Післяопераційна грижа

Післяопераційні грижі (рубцеві грижі, грижі рубця, вентральні грижі) розвиваються в ранні або віддалені терміни після операцій. Частота утворення післяопераційних гриж після втручань на черевній порожнині в оперативній гастроентерології становить 6-10%. Серед інших гриж черевної порожнини на частку післяопераційних дефектів доводиться до 20-22%.

Післяопераційні грижі з`являються в тих анатомічних областях, де проводилися типові операційні розрізи, що забезпечують доступ до органів черевної порожнини: в області білої лінії живота (після верхньої або нижньої серединної лапаротомії), правої клубової області (після операцій на сліпій кишці, апендектомії), області пупка , правому підребер`ї (після холецистектомії, резекції печінки), лівому підребер`ї (після операцій на селезінці), бічний поперекової області (після операцій на нирках і сечоводах), надлобковій області (після гінеколо ня і урологічних операцій).

Причини утворення післяопераційних гриж

У більшості випадків післяопераційної грижею ускладнюються хірургічні втручання, що проводяться в екстреному порядку. Такі ситуації виключають можливість проведення адекватної передопераційної підготовки органів шлунково-кишкового тракту, що після операції призводить до порушення моторики кишечника (метеоризму, уповільнення пасажу кишкових мас), підвищення внутрішньочеревного тиску, погіршення дихальної функції, кашлю і в підсумку - до погіршення умов для формування післяопераційного рубця.

Певну роль в утворенні післяопераційної грижі грають дефекти операційної техніки і післяопераційні ускладнення - використання неякісного шовного матеріалу, надмірне натяг місцевих тканин, запалення, гематоми, нагноєння, розходження швів. Часто післяопераційні грижі формуються після тривалої тампонади або дренування черевної порожнини.

Післяопераційні грижі нерідко утворюються при порушеннях режиму самим пацієнтом: підвищеному фізичному навантаженні після операції, недотриманні рекомендованої дієти, відмову від носіння бандажа і ін. Поява післяопераційних гриж нерідко пов`язане з загальною ослабленою, блювотою, розвитком пневмонії або бронхіту в післяопераційному періоді, запорами, вагітністю та пологами, ожирінням, на цукровий діабет, системними захворюваннями, що супроводжуються зміною структури сполучної тканини.

Післяопераційними грижами можуть ускладнюватися практично будь-які операції на черевній порожнині. Найбільш часто післяопераційні грижі утворюються після операцій з приводу проривної виразки шлунка, калькульозногохолециститу, апендициту, кишкової непрохідності, перитоніту, пупкової грижі або грижі білої лінії живота, кісти яєчника, міоми матки, проникаючих поранень черевної порожнини та ін.

Класифікація післяопераційних гриж

За анатомотопографіческій поділу розрізняють медіальні післяопераційні грижі (серединні, верхні серединні і нижні серединні) і латеральні (верхні бокові, нижні бічні - ліво і справа наліво).

За величиною післяопераційного дефекту грижі можуть бути малими (що не змінюють конфігурацію живота), середніми (які займають частину окремої області черевної стінки), великими (які займають окрему область черевної стінки), гігантськими (які займають 2-3 і більше областей).

Також післяопераційні грижі діляться на вправимі і невправімие, одно- і багатокамерні. Окремо розглядаються рецидивні післяопераційні грижі, в т. Ч. І багаторазово рецидивуючі.

Усі зазначені критерії враховуються при виборі способів усунення післяопераційних гриж.

Симптоми післяопераційної грижі

Основним проявом грижі є поява випинання по лінії післяопераційного рубця і по його сторонам. На ранніх стадіях післяопераційні грижі є вправімой і не доставляють больових відчуттів. Хворобливість і збільшення пухлиноподібного випинання з`являється при різких рухах, напруженні, підйомі тягарів. При цьому в горизонтальному положенні грижа зменшується або легко вправляється.

Надалі біль в животі стає постійною, іноді набуває переймоподібний характер. Серед інших симптомів післяопераційної грижі відзначаються здуття кишечника, запори, відрижка, нудота, зниження активності. При грижах, розташованих над лобком, можуть відзначатися дизуричні розлади. В області грижового випинання на передній черевній стінці розвивається роздратування і запальні зміни шкіри.

Післяопераційні грижі можуть ускладнюватися копростазом, утиском, перфорацією, часткової або повної спайкової кишкової непрохідності. При ускладненому розвитку післяопераційної грижі відзначається швидке наростання болю в жівоте- з`являються нудота і блювота, кров в випорожненнях або затримка стільця і газів. Грижовоговипинання стає невправімой в положенні лежачи на спині.

Діагностика післяопераційної грижі

При огляді грижа визначається як несиметричне вибухне в області післяопераційного рубця. У вертикальному положенні, при напруженні пацієнта або покашлюванні розміри опухолевидного випинання збільшуються. Іноді через розтягнутий і стоншений рубець визначається перистальтика кишкових петель, шум плескоту і бурчання.

За допомогою УЗД черевної порожнини і грижовоговипинання вдається отримати дані про форму і розміри грижі, наявності або відсутності спаєчних процесів в черевній порожнині, змін в м`язово-апоневротических структурах черевної стінки та ін.

У процесі комплексного рентгенологічного обстеження (оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія шлунка, рентгенографія пасажу барію по кишечнику, іригоскопія, герніографії) уточнюється функціональний стан шлунково-кишкового тракту, ставлення внутрішніх органів до післяопераційної грижі, наявність спайок.

Для уточнення необхідних параметрів післяопераційної грижі і визначення методів її усунення може знадобитися проведення МСКТ або МРТ органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія, колоноскопії.

Лікування післяопераційної грижі

Консервативна тактика при післяопераційних грижах допустиме лише в разі наявності вагомих протипоказань до хірургічного втручання. У цих ситуаціях рекомендується дотримання дієти, виключення фізичних навантажень, боротьба з запорами, носіння підтримуючого бандажа.

Радикальне позбавлення від післяопераційної грижі може бути зроблено тільки хірургічним способом - за допомогою герниопластики. Метод оперативного втручання при післяопераційної грижі обирається, виходячи з локалізації та величини випинання, наявності спаєчних процесів між органами черевної порожнини і грижовим мішком.

При невеликих і неускладнених післяопераційних дефектах (менше 5 см) може бути виконано просте ушивання апоневрозу, т. Е. Пластика передньої черевної стінки місцевими тканинами. Середні, великі, гігантські, які тривалий час існують і ускладнені післяопераційні грижі вимагають укриття дефекту апоневрозу за допомогою синтетичного протеза (герніопластика з установкою сітчастого протеза). При цьому використовуються різні способи установки сітчастої системи по відношенню до анатомічних структур черевної порожнини. У цих випадках нерідко потрібно поділ спайок, розсічення рубцов- при обмеженні післяопераційної грижі - резекція кишки і сальника.

Прогноз і профілактика післяопераційної грижі

Післяопераційні грижі, навіть при відсутності ускладнень, призводять до зниження фізичної та трудової активності, косметичного дефекту, погіршення якості життя. Обмеження післяопераційної грижі досить часто (в 8,8% випадків) призводить до летального результату. Після хірургічного усунення післяопераційної грижі (за винятком випадків багаторазового рецидивування) прогноз задовільний.

Профілактика післяопераційних гриж вимагає від хірурга вибору правильного фізіологічного оперативного доступу при різних видах втручань, дотримання ретельної асептики на всіх етапах операції, використання якісного шовного матеріалу, адекватної передопераційної підготовки та ведення хворого після операції.

В постопераційному періоді від пацієнта вимагається неухильне виконання рекомендацій по харчуванню, носіння бандажа, фізичної активності, нормалізації ваги, обмеження фізичних навантажень, регулярного спорожнення кишечника.