Пупкова грижа у дітей

Пупкова грижа у дітей - грижа передньої черевної стінки, при якій відбувається випинання внутрішніх органів через розширення пупкового кільця. Пупкова грижа зустрічається у кожного п`ятого доношенного і кожного третього недоношеної дитини, що дозволяє вважати дану патологію однієї з найбільш поширеною в педіатрії та хірургії дитячого віку. Серед загальної кількості гриж, що зустрічаються у дітей (пахових, стегнових, вентральних, білої лінії живота і ін.), пупкові грижі становлять 12-15%. Найчастіше пупкові грижі зустрічаються у дівчаток і проявляються до 10-річного віку. У більшості випадків пупкові грижі у дітей мають невелику велічіну- в рідкісних випадках досягають значних розмірів і утискаються.

Причини пупкової грижі у дітей

У нормі у новонароджених після відпадання пуповини пупкове кільце замикається, а отвір облитерируется рубцово-сполучною тканиною. У багатьох дітей нижня частина пупкового кільця, що містить сечовий проток і пупкові артерії, скорочується добре, а верхня, яка містить пупкову вену, не має м`язової оболонки і скорочується слабо. Важливе участь в зміцненні пупкового кільця беруть черевні м`язи, що забезпечують додаткове стяжение отвори. До тих пір, поки процеси облітерації пупкового кільця не завершені, будь-яке підвищення внутрішньочеревного тиску може спровокувати вихід очеревини, сальника і петель кишечника в припупкову простір. Таким чином, пупкова грижа у дітей формується внаслідок незарощення пупкового кільця і слабкості брюшинной фасції.

В якості основного чинника, що призводить до виникнення пупкової грижі у дітей, розглядається спадково обумовлена слабкість брюшинной фасції. Так, при наявності в дитинстві у одного з батьків пупкової грижі, ризик її виникнення у дитини становить 70%. Крім цього, формування пупкової грижі сприяють різні захворювання дітей, що супроводжуються збільшенням внутрішньочеревного тиску: коклюш, бронхіт, пневмонія, дизентерія, дисбактеріоз, лактазная недостатність, запори, фімоз та ін. Кашель або напруженні сприяють ще більшому розширенню пупкового кільця і збільшення випинання очеревини. При пупкових грижах у дітей в грижової мішок зазвичай входить сальник і тонкий кишечник.

Пупкові грижі частіше зустрічаються у дітей, народжених раніше терміну, які страждають синдромом Дауна, вродженим гіпотиреоз, гипотрофией, рахіт, асцитом і іншими захворюваннями, що знижують тонус м`язів черевної стінки.

Симптоми пупкової грижі у дітей

Для зручності розгляду доцільно виділити ембріональні пупкові грижі (грижі пупкового канатика) і постнатальні пупкові грижі. Кожна з цих різновидів пупкових гриж у дітей відрізняється своїми анатомічними і клінічними особливостями, показаннями до хірургічного лікування.

Ембріональні пупкові грижі (грижі пуповини)

Формування ембріональної пупкової грижі відбувається ще в ранньому ембріогенезі. Даний вид грижі у дітей фактично являє собою евентрація органів черевної порожнини внаслідок недорозвинення передньої черевної стінки. Ембріональні грижі редкі- зустрічаються приблизно в 2 випадках на 7000 пологів.

Ембріональної пупкової грижі у дітей зазвичай супроводжує розщеплення грудини, дефекти діафрагми, вроджені вади серця (тетрада Фалло), Недорозвинення лонного зчленування, ектопія сечового міхура, ущелини особи ("заяча губа" і "вовча паща"), Вроджена кишкова непрохідність, дивертикул Меккеля, кіста урахуса, атрезія ануса і ін.

При огляді дитини відразу після народження видно розташовані поза черевної порожнини і просвічують через прозору оболонку петлі кишечника і печінку. В процесі родового акту або в перші години життя дитини легко може статися розрив тонкої оболонки, що покриває ембріональну пупкову грижу. В цьому випадку приєднання інфекції і подальше нагноєння викликають розвиток перитоніту, від якого діти гинуть, як правило, на третю добу життя. Іншими частими причинами загибелі новонароджених з ембріональної пупкової грижі служать пневмонія і сепсис. У більшості випадків діти з такими тяжкими вадами нежиттєздатні.

Грижі пупкового канатика (зародкові або пуповинні грижі у дітей, омфалоцеле) формуються на 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку внаслідок затримки розвитку очеревини. Грижі пупкового канатика зустрічаються з частотою 1: 3000-5000 пологів.

Грижа пупкового канатика покрита тришарової оболонкою, що складається з амніону, Вартоновим холодцю і очеревини. Грижовоговипинання, що включає петлі кишечника і частину печінки, переходить на пупковий канатик, збільшується при плачі дитини. Розміри зародкової грижі можуть варіювати від невеликих (до 5 см) до гігантських (більше 10 см).

Найбільш важким ускладненням грижі пупкового канатика є розрив оболонок грижового мішка, що може спричинити за собою випадання нутрощів і подальший розвиток перитоніту. Дітям з пуповинної грижею показано термінове хірургічне втручання в перші години після народження. Летальність при даному природженому дефекті становить 20-60%.

Постнатальні пупкові грижі у дітей

Постнатальні пупкові грижі у дітей найчастіше проявляються в перші 2-3 місяці або на першому році життя. Основним, а іноді і єдиним проявом пупкової грижі у дітей служить наявність в області пупка округлого або овального випинання, яке збільшується при напрузі дитини (плаче, напруженні, кашлі) і зменшується або зникає в положенні лежачи. Грижовоговипинання покрито шкірою, іноді з ознаками пігментації. У більшості випадків пупкова грижа у дітей не викликає занепокоєння і дискомфортних відчуттів. Однак при великих грижових дефектах старші діти можуть скаржитися на колікоподібні болі в животі, нудоту, закрепи, хворобливість в області випинання.

Обмеження пупкової грижі у дітей виникає відносно рідко. У тому випадку, коли відбувається странгуляція частини кишечника, відзначається невправляемость грижі, збільшення в розмірах і зміна кольору шкіри грижовоговипинання, нудота і блювота, здуття живота, виражені больові відчуття. Обмеження пупкової грижі у дітей може привести до механічної кишкової непрохідності та некрозу частини кишечника.

Діагностика пупкової грижі у дітей

Зазвичай наявність пупкової грижі у дітей встановлюється педіатром або дитячим хірургом при профілактичному огляді дитини в перші місяці життя. В цьому випадку при пальпації живота визначається розширення пупкового кільця. При підйомі голови і тулуба добре контурируется розбіжність прямих м`язів живота і грижовоговипинання.

Додаткові обстеження дітям з пупкової грижі зазвичай проводяться, якщо постає питання про хірургічне лікування патології. У цьому випадку може знадобитися виконання УЗД органів черевної порожнини, оглядової рентгенографії черевної порожнини, рентгенографії пасажу барію по тонкому кишечнику, герніографії.

Ембріональні пупкові грижі у дітей необхідно виявляти ще в антенатальному періоді за допомогою акушерського УЗД. Також важливо проводити диференційну діагностику між омфалоцеле і гастрошизисом (екстраумбілікальним розщепленням черевної стінки).

Лікування пупкової грижі у дітей

Оскільки пупкові грижі у дітей в переважній більшості випадків схильні до самостійного лікуванню, в їх відношенні обгрунтована вичікувальна тактика. Самоліквідації грижі сприяють заходи, спрямовані на зміцнення передньої черевної стінки: викладання дитини на животик, масаж, ЛФК, плавання. Консервативне лікування пупкової грижі у дітей може включати накладення Лейкопластирна пов`язки і носіння бандажа, які механічно закривають дефект. Зазвичай при діаметрі пупкового кільця не перевищує 1,5 см, грижі у дітей зникають самостійно до 5-7-річного віку.

Показаннями до оперативного лікування пупкової грижі у дітей служать її великі розміри, розлади травлення, відсутність спонтанного вилікування в дошкільному віці, утиск грижі. В процесі герниопластики проводиться повернення вмісту в черевну порожнину, висічення грижового мішка, ушивання і зміцнення грижових воріт. Операція видаленням грижі у дітей триває не більше 30 хвилин і супроводжується хорошим косметичним результатом. Як правило, після декількох годин спостереження в клініці дитина може повернутися додому.

Обмеження пупкової грижі у дітей диктує необхідність резекції некротизированного ділянки тонкої кишки з подальшим відновленням її цілісності.

Прогноз і профілактика пупкової грижі у дітей

При ембріональних грижах, поєднаних з множинними вадами розвитку, прогноз виживання несприятливий. Постнатальні пупкові грижі у дітей ліквідуються самостійно або за допомогою хірургічного лікування. Рецидиви пупкової грижі у дітей малоймовірні.

Самолікування пупкової грижі у дітей сприяє правильне фізичний розвиток дитини, достатня рухова активність, нормалізація діяльності кишечника, лікування супутніх захворювань, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску. Для своєчасного виявлення пупкової грижі важливе значення має диспансеризація дітей.