Безпліддя у жінок

діагноз "безпліддя" ставиться жінці на тій підставі, якщо протягом 1-го року і більше при регулярних статевих стосунках без використання методів запобігання у неї не настає вагітність. Про абсолютному безплідді говорять в тому випадку, якщо у пацієнтки присутні незворотні анатомічні зміни, які роблять зачаття неможливим (відсутність яєчників, маткових труб, матки, серйозні аномалії розвитку статевих органів). При відносному безплідді, причини, що його викликали, можуть бути піддані медичної корекції.

Також виділяють безпліддя первинне - при відсутності в анамнезі жінки вагітностей і вторинне - при неможливості настання повторної вагітності.

Безпліддя в шлюбі зустрічається у 10-15% пар. З них в 40% випадків причини безпліддя криються в організмі чоловіка (імпотенція, неповноцінна сперма, порушення сім`явиверження), В інших 60% - йдеться про жіночу безплідність. Причинами безпліддя можуть бути порушення, пов`язані зі здоров`ям одного з подружжя або їх обох, тому необхідно обстеження кожного з партнерів.

Крім фактора фізичного здоров`я, до безпліддя можуть призводити сімейне психічне і соціальне неблагополуччя.

Для вибору правильної тактики лікування безпліддя необхідно визначити причини, що його викликали.

Причини жіночого безпліддя

До жіночих факторів безпліддя в шлюбі відносяться:

• підвищена секреція пролактину-
• пухлинні утворення гіпофіза
• різні форми порушення менструального циклу (аменорея, олигоменорея і ін.), викликані порушенням гормональної регуляціі-
• вроджені дефекти анатомії статевих органів-
• двостороння трубна непроходімость-
• ендометріоз-
• спайкові процеси в малому тазу-
• набуті вади розвитку статевих органів-
• туберкульозне ураження статевих органів-
• системні аутоімунні захворювання-
• негативний результат посткоитального тесту-
• психосексуальні нарушенія-
• неясні причини безпліддя.

Залежно від причин, що призводять у жінок до проблем з зачаттям, класифікують такі форми жіночого безпліддя:

• Ендокринну (чи гормональну) форму безпліддя
• Трубно-перитонеальну форму безпліддя
• Маткову форму безпліддя
• Безпліддя, викликане ендометріозом
• Імунну форму безпліддя
• Безпліддя невстановленого генезу

Ендокринна форма безпліддя викликається порушенням гормональної регуляції менструального циклу, що забезпечує овуляцію. для ендокринного безпліддя характерна ановуляція, т. е. відсутність овуляції внаслідок невизрівання яйцеклітини або невиходу зрілої яйцеклітини з фолікула. Це може бути викликано травмами або захворюваннями гіпоталамо-гіпофізарної області, надмірною секрецією гормону пролактину, синдромом полікістозних яєчників, недостатністю прогестерону, пухлинними та запальними ураженнями яєчників і т. д.

Трубна форма безпліддя виникає в тих випадках, коли є анатомічні перешкоди на шляху просування яйцеклітини по маткових трубах в порожнину матки, т. Е. Обидві маткові труби відсутні або непрохідні. При перитонеальному безплідді перешкода виникає не в самих маткових трубах, а між трубами і яєчниками. Трубно-перитонеального безпліддя зазвичай виникає внаслідок спаєчних процесів або атрофії війок всередині труби, що забезпечують просування яйцеклітини.

Маткова форма безпліддя обумовлена анатомічними (вродженими або набутими) дефектами матки. Вродженими аномаліями матки є її недорозвинення (гіпоплазія), Подвоєння, наявність сідлоподібної матки або внутрішньоматкової перегородки. Набутими вадами матки є внутрішньоматкові синехії або її рубцовая деформація, пухлини. Набуті вади матки розвиваються в результаті внутрішньоматкових втручань, до яких відноситься і хірургічне переривання вагітності - аборт.

Безпліддя, викликане ендометріозом, діагностується приблизно у 30% жінок, які страждають цим захворюванням. Механізм впливу ендометріозу на безпліддя остаточно неясний, проте можна констатувати, що ділянки ендометріозу в трубах і яєчниках перешкоджають нормальній овуляції і переміщенню яйцеклітини.

Виникнення імунної форми безпліддя пов`язане з наявністю у жінки антиспермальних антитіл, тобто специфічного імунітету, що виробляється проти сперматозоїдів або ембріона.

У більш ніж половині випадків, безпліддя викликається не поодиноким чинником, а поєднанням 2-5 і більше причин.

У ряді випадків причини, що викликали безпліддя, залишаються невстановленими, навіть після повного обстеження пацієнтки та її партнера. Безпліддя невстановленого генезу зустрічається у 15% обстежуваних пар.

діагностика безпліддя

Метод опитування в діагностиці безпліддя

Для діагностики та виявлення причин безпліддя жінці необхідна консультація гінеколога. Важливе значення має збір і оцінка відомостей про загальний і гінекологічному здоров`я пацієнтки. При цьому з`ясовуються:

1. Скарги (самопочуття, тривалість відсутності вагітності, больовий синдром, його локалізація і зв`язок з менструаціями, зміни в масі тіла, наявність виділень з молочних залоз і статевих шляхів, психологічний клімат в родині).
2. Сімейний та спадковий фактор (інфекційні та гінекологічні захворювання у матері і найближчих родичів, вік матері і батька при народженні пацієнтки, стан їх здоров`я, наявність шкідливих звичок, кількість вагітностей і пологів у матері і їх перебіг, здоров`я і вік чоловіка).
3. Захворювання пацієнтки (перенесені інфекції, в тому числі статеві, операції, травми, гінекологічна і супутня патологія).
4. Характер менструальної функції (вік настання першої менструації, оцінка регулярності, тривалості, хворобливості менструацій, кількість втрачається при менструаціях крові, давність наявних порушень).
5. Оцінка статевої функції (вік початку статевого життя, кількість статевих партнерів і шлюбів, характер сексуальних стосунків у шлюбі - лібідо, регулярність, оргазм, дискомфорт при статевому акті, раніше застосовувані методи контрацепції).
6. Дітородного (наявність і кількість вагітностей, особливо їх протікання, результат, перебіг пологів, наявність ускладнень під час пологів і після них).
7. Методи обстеження і лікування в разі, якщо вони проводилися раніше, і їх результати (лабораторні, ендоскопічні, рентгенологічні, функціональні методи обследованія- медикаментозні, оперативні, фізіотерапевтичні та інші види лікування і їх переносимість).

Методи об`єктивного обстеження в діагностиці безпліддя

Методи об`єктивного обстеження поділяються на загальні та спеціальні:

Методи загального обстеження в діагностиці безпліддя дозволяють оцінити загальний стан пацієнтки. Вони включають огляд (визначення типу статури, оцінку стану шкіри і слизових оболонок, характеру оволосіння, стану і ступеня розвитку молочних залоз), пальпаторне дослідження щитовидної залози, живота, вимірювання температури тіла, артеріального тиску.

Методи спеціального гінекологічного обстеження пацієнток з безпліддям численні і включають лабораторні, функціональні, інструментальні та інші тести.

При гінекологічному огляді оцінюється оволосіння, особливості будови і розвитку зовнішніх і внутрішніх статевих органів, зв`язкового апарату, виділення зі статевих шляхів.

З функціональних тестів найбільш поширеними в діагностиці безпліддя є наступні:

• побудова і аналіз температурної кривої (на основі даних вимірювання базальної температури) - дозволяють оцінити гормональну активність яєчників і вчинення овуляціі-
• визначення цервикального індексу - визначення якості слизу в балах, що відображає ступінь насиченості організму естрогенамі-
• посткоітусний (посткоїтальний) тест - проводиться з метою вивчення активності сперматозоїдів в секреті шийки матки і визначення наявності антиспермальних тіл.

З діагностичних лабораторних методів найбільше значення при безплідді мають дослідження вмісту гормонів в крові і сечі. Гормональні тести не слід проводити після гінекологічного та мамологічного обстежень, статевого акту, відразу після ранкового пробудження, так як рівень деяких гормонів, особливо пролактину, при цьому може змінюватися. Краще гормональні тести провести кілька разів для отримання більш достовірного результату. При безплідді інформативні наступні види гормональних досліджень:

• дослідження рівня ДГЕА-С (дегідроепіандростерона сульфату) і 17- кетостероїдів в сечі - дозволяє оцінити функцію кори надпочечніков-
• дослідження рівня пролактину, тестостерону, кортизолу, тиреоїдних гормонів (ТЗ, Т4, ТТГ) в плазмі крові на 5-7 день менструального циклу - для оцінки їх впливу на фолікулярну фазу-
• дослідження рівня прогестерону в плазмі крові на 20-22 день менструального циклу - для оцінки овуляції і функціонування жовтого тіла-
• дослідження рівня фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормонів, пролактину, естрадіолу і ін. при порушеннях менструальної функції (олігоменореї і аменорее).

В діагностиці безпліддя широко використовуються гормональні проби, що дозволяють більш точно визначити стан окремих ланок репродуктивного апарату і їх реакцію на прийом того чи іншого гормону. Найбільш часто при безплідді проводять:

• прогестеронових пробу (з Норколут) - з метою з`ясування рівня насиченості організму естрогенами при аменореї і реакції ендометрію на введення прогестерона-
• циклічну або естроген-гестагенну пробу з одним з гормональних препаратів: Гравистат, нон-овлон, марвелон, овидон, фемоден, силест, Демулен, тризистон, триквилар - для визначення рецепції ендометрію до гормонів-стероідам-
• кломіфеновую пробу (з кломіфеном) - для оцінки взаємодії гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи-
• пробу з метоклопрамідом - з метою визначення пролактіносекреторной здатності гіпофіза
• пробу з дексаметазоном - у пацієнток з підвищеним вмістом чоловічих статевих гормонів для виявлення джерела їх вироблення (наднирники або яєчники).

Для діагностики імунних форм безпліддя проводиться визначення вмісту антиспермальних антитіл (специфічних антитіл до сперматозоїдів - АСАТ) в плазмі крові і цервікальногослизу пацієнтки.

Особливе значення при безплідді має обстеження на статеві інфекції (хламідіоз, гонорея, мікоплазмоз, трихомоніаз, герпес, цитомегаловірус і ін.), що впливають на репродуктивну функцію жінки.

Інформативними методами діагностики при безплідді є рентгенографія і кольпоскопія.

Пацієнткам з безпліддям, обумовленим внутрішньоматковими зрощення або спайкової непрохідності труб, показано проведення обстеження на туберкульоз (рентгенографія легенів, туберкулінові проби, гістеросальпінгоскопія, дослідження ендометрію).

Для виключення нейроендокринної патології (поразок гіпофіза) пацієнткам з порушеним менструальним ритмом проводиться рентгенографія черепа і турецького сідла.

У комплекс діагностичних заходів при безплідді обов`язково входить проведення кольпоскопії для виявлення ознак ерозії, ендоцервіциту та цервицита, службовців проявом хронічного інфекційного процесу.

За допомогою гістеросальпінгографії (ренгенограмме матки і маткових труб) виявляються аномалії і пухлини матки, внутрішньоматкові зрощення, ендометріоз, трубна непрохідність, спайкові процеси, часто є причинами безпліддя. Проведення УЗД дозволяє досліджувати прохідність моткових труб.

Для уточнення стану ендометрію проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки. Отриманий матеріал піддається гістологічному дослідженню і оцінці відповідності змін в ендометрії дня менструального циклу.

Хірургічні методи діагностики безпліддя

До хірургічних методів діагностики безпліддя відносяться гістероскопія і лапароскопія.

Гістероскопія - це ендоскопічний огляд порожнини матки за допомогою оптичного апарату-гистероскопа, що вводиться через зовнішній матковий зів. Відповідно до рекомендацій ВООЗ - Всесвітньої організації охорони здоров`я сучасна гінекологія ввела проведення гістероскопії в обов`язковий діагностичний стандарт пацієнток з маткової формою безпліддя.

Показаннями до проведення гістероскопії служать:

• безпліддя первинне і вторинне, звичні викідиші-
• підозри на гіперплазію, поліпи ендометрію, внутрішньоматкові зрощення, аномалії розвитку матки, аденоміоз та ін.-
• порушення менструального ритму, рясні менструації, ациклічні кровотечі з порожнини матки-
• міома, зростаюча в порожнину матки-
• невдалі спроби ЕКЗ і т. д.

Гістероскопія дозволяє послідовно оглянути зсередини цервікальний канал, порожнину матки, її передню, задню і бічні поверхні, праве і ліве гирла маткових труб, оцінити стан ендометрія і виявити патологічні утворення.

Гістероскопічні дослідження зазвичай проводиться в стаціонарі під загальним наркозом. В ході гістероскопії лікар може не тільки оглянути внутрішню поверхню матки, але і видалити деякі новоутворення або взяти фрагмент тканини ендометрію для гістологічного аналізу. Після гістероскопії виписка проводиться в мінімальні (від 1 до 3 днів) терміни.

Лапароскопія є ендоскопічним методом огляду органів і порожнини малого таза за допомогою оптичної апаратури, що вводиться через мікророзріз передньої черевної стінки. Точність лапароскопічної діагностики близька до 100%. Як і гістероскопія, може проводитися при безплідді з діагностичною або лікувальною метою. Лапароскопія проводиться під загальним наркозом в умовах стаціонару.

Основними показаннями до проведення лапароскопії в гінекології є:

• безпліддя первинне і вторічное-
• позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, перфорація матки та інші невідкладні стану-
• непрохідність маткових труб-
• Ендометріоз-
• міома матки-
• кістозні зміни яічніков-
• спайковий процес у малому тазі та ін.

Незаперечною перевагою лапароскопії є безкровність операції, відсутність виражених болів і грубих швів в післяопераційному періоді, мінімальний ризик розвитку спайкового післяопераційного процесу. Зазвичай через 2-3 дня після проведення лапароскопії пацієнтка підлягає виписці зі стаціонару.

Хірургічні ендоскопічні методи є малотравматичними, але високоефективними як в діагностиці безпліддя, так і в його лікуванні, тому широко застосовуються для обстеження жінок репродуктивного віку.

Лікування жіночого безпліддя

Вирішення питання про лікування безпліддя приймається після отримання та оцінки результатів всіх проведених обстежень і встановлення причин, що його викликали. Зазвичай лікування починають з усунення першорядної причини безпліддя.

Лікувальні методики, що застосовуються при жіночому безплідді, спрямовані на:

1. Відновлення репродуктивної функції пацієнтки консервативними або хірургічними методами.

2. Застосування допоміжних репродуктивних технологій в випадках, якщо природне зачаття неможливе.

При ендокринної формі безпліддя проводиться корекція гормональних розладів і стимуляція яєчників. До немедикаментозних видів корекції відносяться нормалізація ваги (при ожирінні) шляхом дієтотерапії і збільшення фізичної активності, фізіотерапія. Основним видом медикаментозного лікування ендокринного безпліддя є гормональна терапія. Процес дозрівання фолікула контролюється за допомогою ультразвукового моніторингу та динаміки вмісту гормонів в крові. При правильному підборі і дотриманні гормонального лікування у 70-80% пацієнток з цією формою безпліддя настає вагітність.

При трубно-перитонеальній формі безпліддя метою лікування є відновлення прохідності маткових труб за допомогою лапароскопії. Ефективність цього методу в лікуванні трубно-перитонеального безпліддя складає 30-40%. При тривало існуючій спайкової непрохідності труб або при неефективності раніше проведеної операції, рекомендується штучне запліднення.

У випадках маткової форми безпліддя - анатомічних дефектах її розвитку - проводяться реконструктивно-пластичні операції. Імовірність настання вагітності в цих випадках становить 15-20%. При неможливості хірургічної корекції маточного безпліддя (Відсутність матки, виражені пороки її розвитку) і самостійного виношування вагітності жінкою вдаються до послуг сурогатного материнства.

Безпліддя, викликане ендометріоз, лікується за допомогою лапароскопічної ендокоагуляціі, в ході якої видаляються патологічні вогнища. Результат лапароскопії закріплюється курсом медикаментозної терапії. Відсоток настання вагітності складає 30-40%.

при імунологічному безплідді зазвичай використовується штучне запліднення шляхом інсемінації спермою чоловіка. Цей метод дозволяє уникнути імунний бар`єр цервікального каналу і сприяє настанню вагітності в 40% випадках імунного безпліддя. Лікування невстановлених форм безпліддя є найбільш складною проблемою. Найчастіше в цих випадках вдаються до використання допоміжних методів репродуктивних технологій. Крім того, показаннями до проведення штучного запліднення є:

• трубна непрохідність або відсутність маткових труб;
• стан після проведеної консервативної терапії та лікувальної лапароскопії з приводу ендометріозу;
• безуспішне лікування ендокринної форми безпліддя;
• абсолютне чоловіче безпліддя;
• виснаження функції яєчників;
• деякі випадки маткової форми безпліддя;
• супутня патологія, при якій неможлива вагітність.

Основними методами штучного запліднення є:

• метод внутрішньоматкової інсемінації донорською спермою або спермою чоловіка (ИИСД, ІІСМ);
• метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ);
• внутрішньоклітинна ін`єкція сперматозоїда всередину яйцеклітини (метод ІКСІ);
• сурогатне материнство.

На ефективність лікування безпліддя впливає вік подружжя, особливо жінки (ймовірність настання вагітності різко знижується після 37 років). Тому приступати до лікування безпліддя слід якомога раніше. І ніколи не слід впадати у відчай і втрачати надію. Багато форм безпліддя піддаються корекції традиційними або альтернативними способами лікування.