Синдром слабкої синусового вузла

Синдром слабкості синусового вузла (Протипоказання, синдром дисфункції синусового вузла) - порушення ритму, викликане ослабленням або припиненням функції автоматизму синусно-передсердного вузла. При Протипоказання порушується утворення і проведення імпульсу з синусового вузла в передсердя, що проявляється уражень серцевого ритму (брадикардія) і супутніми ектопічними аритміями. У пацієнтів з синдромом слабкості синусового вузла можливе настання раптової зупинки серцевої діяльності.

Синдромом слабкості синусового вузла в основному страждають літні пацієнти (старше 60-70 років) обох статей, хоча Протипоказання також зустрічається у дітей і підлітків. Поширеність даного виду аритмії в загальній популяції становить від 0,03 до 0,05%.

Крім істинної дисфункції синусового вузла, пов`язаної з його органічним ураженням, зустрічаються вегетативні і медикаментозні порушення функції автоматизму, усуваються лікарської денервацией серця або скасуванням препаратів, які ведуть до придушення освіти і проведення імпульсу.

Синусовий (синусно-передсердний) вузол є генератором імпульсів і водієм серцевого ритму першого порядку. Він розташований в зоні гирла верхньої порожнистої вени в правому передсерді. У нормі в синусовомувузлі зароджуються електричні імпульси з частотою 60-80 в 1мінуту. Синусовий вузол складається з рітмогенних пейсмекерних клітин, що забезпечують функцію автоматизму. Діяльність синусно-передсердного вузла регулює вегетативна нервова система, що проявляється змінами серцевого ритму згідно гемодинамічним потребам організму: почастішанням серцевих скорочень при фізичному навантаженні і уповільненням в спокої і період сну.

При розвитку синдрому слабкості синусового вузла виникає періодична або постійна втрата синусно-передсердним вузлом провідної позиції у формуванні серцевого ритму.

Класифікація Протипоказання

За особливостями клінічного прояву виділяють наступні форми синдрому слабкості синусового вузла і варіанти їх перебігу:

1. Латентна форма - відсутність клінічних та ЕКГ-проявленій- дисфункція синусового вузла визначається при електрофізіологічне дослідження. Обмежень працездатності ні-імплантація електрокардіостимулятора не відображено.

2. Компенсована форма:

• брадисистолической варіант - слабо виражені клінічні прояви, скарги на запаморочення і слабкість. Може бути професійне обмеження трудоспособності- імплантація електрокардіостимулятора не відображено.
• брадітахісістоліческій варіант - до симптомів брадисистолической варіанту додаються пароксизмальні тахіаритмії. Імплантація електрокардіостимулятора показана у випадках декомпенсації синдрому слабкості синусового вузла під впливом противоаритмической терапії.

3. декомпенсована форма:

• брадисистолической варіант - визначається стійко виражена синусова брадикардія- проявляється порушенням церебрального кровотоку (запамороченням, непритомний стан, минущими парезами), серцевою недостатністю, викликаної брадиаритмією. Значне обмеження трудоспособності- показаннями до імплантації служать асистолія і час відновлення функції синусового вузла (ЧВФСВ) більше 3 секунд.
• брадітахісістоліческій варіант (синдром Шорта) - до симптомів брадисистолической варіанти декомпенсированной форми додаються пароксизмальні тахіаритмії (суправентрикулярна тахікардія, мерехтіння і тріпотіння передсердь). Пацієнти повністю нетрудоспособни- показання до імплантації електрокардіостимулятора ті ж, що і при брадисистолической варіанті.

4. Постійна брадісістоліческая форма миготливої аритмії (на тлі раніше діагностованого синдрому слабкості синусового вузла):

• тахісистолічний варіант - обмеження трудоспособності- показань до імплантації електрокардіостимулятора немає.
• брадісітоліческій варіант - обмеження трудоспособності- показаннями до імплантації електрокардіостимулятора служать церебральна симптоматика і серцева недостатність.

Розвитку брадисистолической форми миготливої аритмії може передувати будь-яка з форм дисфункції синусового вузла.

Залежно від реєстрації ознак слабкості синусового вузла при холтерівське ЕКГ-моніторування виділяють латентний (ознаки Протипоказання не виявляються), интермиттирующее (ознаки Протипоказання виявляються при зниженні симпатичного і зростанні парасимпатического тонусу, наприклад, в нічні години) і маніфестує протягом (ознаки Протипоказання виявляються при кожному добовому ЕКГ-моніторування).

Синдром слабкості синусового вузла може протікати гостро і хронічно, з рецидивами. Гостре перебіг синдрому слабкості синусового вузла часто спостерігається при інфаркті міокарда. Рецидивуючий перебіг Протипоказання може бути стабільним або повільно прогресуючим.

За етіологічним факторам розрізняються первинна та вторинна форми синдрому слабкості синусового вузла: первинна викликається органічними ураженнями синусно-передсердної зони, вторинна - порушенням її вегетативної регуляції.

причини Протипоказання

До випадків первинного синдрому слабкості синусового вузла відноситься дисфункція, викликана органічними ураженнями синоатріальної зони при:

• кардіальної патології - ІХС, гіпертонічної хвороби, кардіоміопатії, пороках серця, миокардитах, хірургічних травмах і трансплантації серця-
• идиопатических дегенеративних і інфільтративних захворюваннях-
• гіпотиреозі, дистрофії кістково-м`язового апарату, старечому амілоїдозі, саркаідозе, склеродермічних серце, злоякісних пухлинах серця, в стадії третинного сифілісу та ін.

Ішемія, викликана стенозом артерії, яка живить синусовий вузол і синоатріальну зону, запалення і інфільтрація, крововиливи, дистрофія, локальний некроз, інтерстиціальний фіброз і склероз викликають розвиток на місці функціональних клітин синусно-передсердного вузла сполучної тканини.

Вторинний синдром слабкості синусового вузла обумовлений зовнішніми (екзогенними) факторами, які впливають на синусний вузол. До екзогенних факторів відносять гиперкалиемию, гіперкальціємію, лікування лікарськими препаратами, що знижують автоматизм синусового вузла (b-адреноблокаторами, клофеліном, допегита, резерпіном, кордароном, верапамілом, серцевимиглікозидами і ін.).

Особливо серед зовнішніх чинників виділяють вегетативну дисфункцію синусового вузла (ВДСУ). ВДСУ часто спостерігається в зв`язку з гіперактивацією блукаючого нерва (рефлекторної або тривалої), що викликає уражень синусового ритму і подовження рефрактерности синусового вузла.

Тонус блукаючого нерва може підвищуватися при фізіологічних процесах: уві сні, під час сечовипускання, дефекації, кашлю, ковтання, нудоти і блювоти, проби Вальсави. Патологічна активація блукаючого нерва може бути пов`язана із захворюваннями глотки, сечостатевого і травного трактів, що мають багату іннервацію, а також при гіпотермії, гіперкаліємії, сепсисі, підвищенні внутрішньочерепного тиску.

ВДСУ частіше спостерігається у підлітків і молодих людей у зв`язку зі значною невротизації. Стійкий синусовий брадікардіческіе ритм також може відзначатися у тренованих спортсменів у зв`язку з вираженим переважанням вагусного тонусу, проте, така брадикардія не є ознакою синдрому слабкості синусового вузла, т. К. Наростання частоти серцевих скорочень відбувається адекватно навантаженні. Разом з тим, у спортсменів може розвиватися справжня Протипоказання в поєднанні з іншими порушеннями ритму, обумовлені дистрофією міокарда.

симптоми Протипоказання

Варіанти клінічного перебігу синдрому слабкості синусового вузла різноманітні. У частини пацієнтів клініка Протипоказання тривалий період часу може бути відсутнім, у інших відзначаються виражені порушення ритму, що супроводжуються у важких випадках головними болями, запамороченням, нападами Морганьї-Адамса-Стокса. Можливо розлад гемодинаміки в результаті зменшення ударного і хвилинного обсягу викиду, що супроводжуються, в тому числі, розвитком кардіальної астми, набряку легенів, коронарною недостатністю (стенокардією, рідше - інфарктом міокарда).

У клініці синдрому слабкості синусового вузла виділяють дві основні групи симптомів: церебральні і кардіальні.

Церебральна симптоматика при маловиражених порушеннях ритму проявляється втомою, дратівливістю, забудькуватістю, емоційною лабільністю. У літніх пацієнтів спостерігається зниження інтелекту і пам`яті.

При прогресуванні Протипоказання і недостатності мозкового кровообігу церебральна симптоматика наростає. Розвиваються переднепритомні стану і непритомність, яким передує поява шуму у вухах, різкої слабості, відчуття завмирання або зупинки серця. Непритомність кардіального генезу при синдромі Морганьї-Едемс-Стокса протікають без провісників і судом (виняток - випадки тривалої асистолії).

Шкірні покриви бліднуть, холонуть, покриваються холодним потом, АТ різко знижується. провокувати непритомність може кашель, різкий поворот голови, носіння тісного коміра. Зазвичай непритомність проходять самостійно, однак при затяжних непритомних станах може знадобитися надання невідкладної допомоги.

Виражена брадикардія може викликати дисциркуляторна енцефалопатія, характеризується посиленням запаморочення, появою миттєвих провалів в пам`яті, парезів, "ковтанням" слів, дратівливістю, инсомнией, зниженням пам`яті.

Кардіальні прояви синдрому слабкості синусового вузла починаються з відчуттів пацієнтом уповільненої або нерегулярного пульсу, болю за грудиною (у зв`язку з недоліком коронарного кровотоку). приєднуються аритмії супроводжуються серцебиттям, перебоями в роботі серця, задишкою, слабкістю, розвитком хронічної серцевої недостатності.

При прогресуванні Протипоказання нерідко приєднується вентрикулярная тахікардія або фібриляція, що підвищують ймовірність розвитку раптової серцевої смерті.

Серед інших органічних проявів синдрому слабкості синусового вузла можуть відзначатися олігурія, обумовлена нирковою гіпоперфузіей- порушення з боку шлунково-кишкового тракту, кульгавість, м`язова слабкість у зв`язку з недостатністю оксигенації внутрішніх органів і м`язів.

Об`єктивно виявляються синусова брадикардія (особливо нічна), що зберігається при фізичному навантаженні, синоаурикулярная блокада і ектопічні ритми (мерехтіння і тріпотіння передсердь, пароксизмальнатахікардія, суправентрикулярная, рідше шлуночка екстрасистолія). Після періоду ектопічних ритмів відновлення нормального синусового ритму загальмовано і настає після попередньої тривалої паузи.

діагностика СССУ

Найхарактернішою ознакою синдрому слабкості синусового вузла служить брадикардія, зустрічається в 75% випадків, тому припустити наявність Протипоказання слід у будь-якого пацієнта з вираженим уражень серцевого ритму.

Встановлення наявності брадикардії проводиться за допомогою ЕКГ-реєстрації ритму під час появи характерної симптоматики. На користь синдрому слабкості синусового вузла можуть свідчити наступні електрокардіографічні зміни: синусова брадикардія, синоатріальна блокада, зупинка діяльності синусового вузла, депресія синусового вузла в постекстрасістоліческій період, синдром тахі-брадикардії, внутрішньопередсердну міграція водія ритму.

В діагностиці скороминущої брадикардії використовується холтерівське добове моніторування ЕКГ протягом 24-72 годин. Моніторування з більшою ймовірністю і частотою дозволяє зафіксувати вищезазначені феномени, простежити їх зв`язок з навантаженням і реакцію на лікарські препарати, виявити безсимптомний перебіг синдрому слабкості синусового вузла.

Для діагностики Протипоказання застосовується атропиновая проба: при синдромі слабкості синусового вузла після введення 1 мл 0,1% атропіну частота синусового серцевого ритму не перевищує 90 ударів в хвилину.

Наступним етапом діагностики Протипоказання служить ЕФД - електрофізіологічне дослідження. Шляхом введення чрезпищеводной електрода (ЧПЕКГ) пацієнту проводиться стимуляція ритму до 110-120 в хв., І після припинення стимуляції по ЕКГ оцінюється швидкість відновлення синусового вузлом ритму скорочень. При паузі, що перевищує 1,5 см, можна припустити наявність синдрому слабкості синусового вузла.

При виявленні зміненої функції синусового вузла проводиться диференціальна діагностика між істинним Протипоказання, обумовленим органічним ураженням водія ритму, і вегетативної або медикаментозної дисфункцією синусового вузла.

Для виявлення кардіопатологій проводиться УЗД серця, МСКТ і МРТ серця.

лікування Протипоказання

Обсяг лікувальних заходів при синдромі слабкості синусового вузла залежить від ступеня порушення провідності, гостроти порушення ритму, етіології, вираженості клінічної симптоматики.

При відсутності або мінімальних проявах Протипоказання проводиться терапія основного захворювання і динамічне спостереження кардіолога.

Медикаментозне лікування Протипоказання проводиться при помірних проявах бради- і тахіаритмій, однак, воно малоефективно.

Основним методом лікування синдрому слабкості синусового вузла є постійна електрокардіостимуляція. При вираженій клініці Протипоказання, викликаної брадикардією, подовженні ЧВФСВ до 3-5 сек., Наявності ознак хронічної серцевої недостатності показана імплантація електрокардіостимулятора, що працює в demand-режимі, т. Е. Який виробляє імпульси при падінні частоти серцевих скорочень до критичних показників.

Абсолютними показаннями до електрокардіостимуляції служать:

• хоча б одноразове виникнення нападу Морганьї-Едемс-Стокса-
• брадикардія lt; 40 уд. в хв., ЧВФСВ більше 3 сек.-
• запаморочення, пресінкопальние стану, коронарна недостатність, висока артеріальна гіпертензія-
• поєднання брадикардії з іншими видами аритмій, які потребують призначення протиаритмічних препаратів, що неможливо при порушенні провідності.

Прогноз при СССУ

Перебіг синдрому слабкості синусового вузла зазвичай має тенденцію до прогресування, тому у відсутності лікування клінічна симптоматика посилюється. Несприятливо на прогноз Протипоказання впливають наявні органічні захворювання серця.

Значною мірою прогноз Протипоказання визначається проявом дисфункції синусового вузла. Найбільш несприятливим поєднанням є синусова брадикардія і передсердні тахіарітміі- менш несприятливий прогноз - при поєднанні з синусовим паузамі- задовільний - наявність ізольованої синусової брадикардії. Такий прогноз обумовлений вірогідністю розвитку тромбоемболічнихускладнень при кожному з варіантів перебігу, що є причиною летальності у 30-50% пацієнтів з синдромом слабкості синусового вузла.

В цілому Протипоказання збільшує відсоток летальності в середньому на 4-5% щорічно, причому розвиток раптової серцевої смерті може наступити в будь-який з періодів захворювання.

Тривалість життя пацієнтів з Протипоказання при відсутності лікування варіабельна і може становити від декількох тижнів до 10 і більше років.

профілактика Протипоказання

Попередження розвитку синдрому слабкості синусового вузла включає своєчасне виявлення і терапію небезпечних етіологічних станів, обережне призначення протиаритмічних препаратів, що впливають на автоматизм і провідність синусового вузла. Для профілактики фібриляції передсердь у пацієнтів з Протипоказання необхідне проведення електрокардіостимуляції.