Ендофтальміт

Гнійні запалення тканин очного яблука відносяться до числа грізних станів в офтальмології, що вимагають надання спеціалізованої невідкладної допомоги. Гнійний процес при ендофтальміте прогресує стрімко, іноді протягом декількох годин приводячи до розвитку панофтальмита - тотального запалення і розплавлення всіх оболонок очного яблука і тканин орбіти. За різними даними, частота сліпоти, функціональної і анатомічної загибелі ока, що приводить до енуклеації, у пацієнтів з внутрішньоочної інфекцією досягає 28 - 89%. Дані обставини ставлять перед офтальмологами завдання своєчасної профілактики, раннього виявлення та адекватного лікування інфекцій очного яблука.

причини ендофтальміту

До розвитку ендофтальміту можуть призводити екзогенні причини і різнопланові ендогенні фактори.

Екзогенні випадки інфікування внутрішньоочних тканин переважно пов`язані з проникаючими пораненнями очей (95-97%), операціями на очному яблуці (2-4%), проривна гнійними виразками рогівки, інфікованими опіками очей. У структурі механічних пошкоджень очей, супроводжуються розвитком ендофтальміту, переважає дитячий травматизм (40%), виробничі (30%) і сільськогосподарські (25-50%) травми. Проникнення в око стороннього тіла значно підвищує ризики виникнення ендофтальміту. Післяопераційний ендофтальміт частіше розвивається внаслідок екстракції катаракти з імплантацією задньокамерної ІОЛ.

При екзогенному інфікуванні очі виділяють первинну і вторинну мікробну інвазію. У першому випадку мікроби потрапляють в глибокі структури ока в момент проникаючого поранення або інвазивного втручання, а запальна реакція розвивається вже в перші 2-3 діб. При вторинної мікробної інвазії інфікування розвивається в пізні терміни внаслідок неадекватної первинної обробки рани, її зяяння, розтрощення країв і т. П.

Ендогенний механізм розвитку ендофтальміту зустрічається в 1-2% випадків і пов`язаний з гематогенним занесенням мікробних збудників в капіляри райдужки і війкового тіла з віддалених запальних вогнищ в організмі: при фурункулах, абсцесах, флегмонах, синуситах, тонзиліті, пневмонії, остеомієліті, сепсисі, менінгіті, септическом ендокардиті та ін.

Збудники екзогенного і ендогенного ендофтальміту різноманітні. Найбільш часто при бактеріологічному дослідженні виявляються стафілококи, стрептококи, коринебактерии, протей, гемофільна паличка, синьогнійна паличка, нейсерії, ентеробактерії, клебсієла, пневмококи і різні полімікробні асоціації. Небезпечний різновид представляє грибковий ендофтальміт, який може викликатися більш ніж двадцятьма різновидами грибків (роду акремоніум, кандида, аспергилл, цефалоспоріум, нейроспори і ін.).

Патогенез ендофтальміту при екзогенному інфікуванні багатоплановий. У разі порушення цілісності рогівки або склери мікроорганізми проникають всередину склоподібного тіла, де безперешкодно розмножуються. Утворюється внутрішньоочної вогнище інфекції, який швидко поширюється на всі оболонки ока. У свою чергу, порушення імунологічної ізольованості очі супроводжується аутоімунної запальною реакцією, що сприяє ослабленню опірності інфекції, і агресивного перебігу ендофтальміту і панофтальмита.

Утворений гнійнийексудат призводить до увеиту, розплавлення судинної і сітчастої оболонок, інкапсуляції з утворенням швартується. Швартообразованіе в подальшому викликає тракції і відшарування сітківки з результатом в гіпотензію і атрофію очного яблука.

симптоми ендофтальміту

Ендофтальміт може протікати по типу відокремленого вогнища в оці (абсцесу склоподібного тіла) або дифузного процесу-іноді зустрічається змішана форма. За ступенем тяжкості симптоматики виділяють легку, середню і важку ступеня ендофтальміту.

Екзогенний ендофтальміт розвивається на 2-3 добу після механічного пошкодження ока. Прогресуючий перебіг захворювання супроводжується болем в очному яблуці, наростаючим зниженням гостроти зору іноді до світловідчуття, плаваючими помутніннями в поле зору. Зовнішні зміни очі характеризуються помірним набряком повік і кон`юнктиви, різкою змішаної ін`єкцією очного яблука. Можуть розвиватися ознаки иридоциклита. Характерною рисою ендофтальміту є формування абсцесу в склоподібному тілі, який просвічує через зіницю жовтуватим світлом.

При ендофтальміте тяжкого ступеня розвивається виражений хемоз, гипопион і генетично. Ендогенні ендофтальміти, що протікають на тлі імунодефіциту або інтоксикації, можуть носити двосторонній характер. Прогресування ендофтальміту призводить до переходу в панофтальмит, що загрожує анатомічної і функціональної загибеллю очі, ризиком розвитку менінгіту.

діагностика ендофтальміту

Комплексне офтальмологічне обстеження при ендофтальміте дозволяє оцінити тяжкість процесу і виробити лікувальну тактику. При підозрі на ендофтальміт проводиться візометрія, дослідження полів зору, біомкроскопія і діафаноскопія очі, при можливості - офтальмоскопія, вимірювання внутрішньоочного тиску, УЗД очі, елекрофізіологіческіе дослідження.

Типова офтальмологічна картина при ендоофтальміте характеризується зниженням гостроти зору: при легкому ступені - частковим, при середній - вираженим, при тяжкій - значним зниженням або відсутністю зору.

Проведення биомикроскопии виявляє змішану ін`єкцію очного яблука, наявність преципітатів на поверхні рогівки, гипопиона, гіперемію і інфільтрацію райдужки, утворення задніх синехій. Діафаноскопія очі в світлі дозволяє виявити жовтувато-сірий зіничний рефлекс, який свідчить про утворення абсцесу в склоподібному тілі. При зворотному розвитку ендофтальміту з огляду на формування на місці гнійника сполучної тканини рефлекс набуває молочно-білий відтінок. Поява грубих сполучнотканинних швартується нерідко супроводжується вторинної відшаруванням сітківки і субатрофіі очного яблука. ВГД при ендофтальміте зазвичай знижено. Поле зору звужене або відсутній.

Проведення прямого і зворотного офтальмоскопії при ендофтальміте утруднено і частково можливо тільки при легкому ступені тяжкості захворювання. УЗД очі виявляє обмежені або тотальні помутніння в склоподібному тілі. Для верифікації збудника проводиться посів культури з склоподібного тіла і водянистої вологи.

Показники електроретінографіі можуть відповідати або бути близькими до норми (при очаговом ендофтальміте), значно знижуватися аж до зникнення (при дифузному або змішаному ендофтальміте).

Наслідки ендофтальміту у дітей необхідно диференціювати від злоякісної пухлини сітківки - ретинобластоми.

лікування ендофтальміту

Лікування ендофтальміту проводиться в умовах відділення хірургічної офтальмології. Відразу ж після встановлення діагнозу призначаються ударні дози антибіотиків широкого спектру дії, сульфаніламіди, антимикотические кошти, протизапальні препарати (НПЗП, кортикостероїди), потужна дезінтоксикаційна терапія, загальнозміцнююча терапія (вітамінотерапія, аутогемотерапия), розсмоктуються терапія (ферменти).

Для досягнення максимальної концентрації антибактеріальних препаратів всередині ока проводиться їх внутрішньовенне, внутрішньом`язове, субкон`юнктивально, ретробульбарное, парабульбарне, супрахориоидальное, інтравітреальне введення. Одночасно призначаються інстиляції протимікробних очних крапель і аплікації мазей.

При вітрео або гипопиона проводиться лікувально-діагностична пункція склоподібного тіла з забором ексудату для бактеріального посіву та введенням антибіотика в склоподібне тіло. При ендофтальміте можливе проведення внутрішньоартеріальної офтальмоперфузіі лікарських препаратів через надочноямкова артерію. Для лікування ендофтальміту використовуються цефалоспорини (цефтазидим, цефотаксим), глікопептиди (ванкоміцин), пеніциліни (ампіцилін), аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин), фторхінолони (ципрофлоксацин), макроліди (азитроміцин) і ін.

При неефективності інтенсивної консервативної терапії ендофтальміту виникає необхідність хірургічного видалення частини склоподібного тіла - вітректоміі. В післяопераційному періоді антибіотикотерапія повинна бути продовжена.

Прогноз і профілактика ендофтальміту

Своєчасне комплексне лікування ендофтальміту, розпочате в легкій стадії, дозволяє зберегти зорові функції. У більш пізніх стадіях часто вдається зберегти очей як анатомічний орган, але врятувати зір практично неможливо. Результатом ендофтальміту найчастіше є субатрофия і атрофія очного яблука. При прогресуванні ендофтальміту в панофтальмит доводиться вдаватися до енуклеації очного яблука.

Профілактика екзогенного інфекційного ендофтальміту вимагає попередження травм ока, проведення адекватної ПХО рани при проникаючих пораненнях, своєчасного видалення сторонніх тіл кон`юнктиви і рогівки, грамотного проведення операцій на структурах очі. Для виключення розвитку ендогенного ендофтальміту необхідна санація фокальних гнійних вогнищ і лікування загальних септичних станів.