Внутрішня кровотеча

внутрішнє кровотеча - втрата крові, при якій кров закінчується не назовні, а в одну з порожнин людського тіла. Причиною може стати травма або хронічне захворювання. Масивний характер крововтрати, пізнє звернення хворих за допомогою і діагностичні труднощі при виявленні даної патології підсилюють серйозність проблеми і перетворюють внутрішні кровотечі в серйозну загрозу для життя пацієнтів.

Класифікація

Існує кілька класифікацій внутрішніх кровотеч:

З урахуванням причини виникнення: механічне (внаслідок пошкодження судин при травмах) і аррозівное (внаслідок ушкодження судинної стінки при некрозі, проростанні і розпаді пухлини або деструктивному процесі). Крім того, виділяють діапедезні кровотечі, що виникають із-за підвищення проникності стінки дрібних судин (наприклад, при цинзі або сепсисі).

З урахуванням обсягу крововтрати: легке (до 500 мл або 10-15% від об`єму циркулюючої крові), середнє (500-1000 мл або 16-20% ОЦК), важке (1000-1500 мл або 21-30% ОЦК), масивне (більше 1500 мл або більше 30% ОЦК), смертельне (більш 2500-3000 мл або більше 50-60% ОЦК), абсолютно смертельне (більш 3000-3500 мл або більше 60% ОЦК).

З урахуванням характеру пошкодженої судини: артеріальний, венозний, капілярний і змішане (наприклад, з артерії та вени або з вени і капілярів). Якщо кров виливається з капілярів будь-якого паренхіматозного органу (печінки, селезінки і т.д.), таке кровотеча називається паренхіматозним.

З урахуванням локалізації: шлунково-кишкова (В порожнину стравоходу, шлунка або кишечника), в плевральну порожнину (гемоторакс), В навколосерцевої сумку (гемоперикард), В порожнину суглоба та ін.

З урахуванням місця скупчення вилилась крові: порожнинні (в плевральну, черевну і ін. порожнині) і внутрішньотканинний (в товщу тканин з їх просочуванням).

З урахуванням наявності або відсутності явних ознак кровотечі: явні, при яких кров, нехай навіть через якийсь час і в зміненому вигляді, "виходить" через природні отвори (наприклад, фарбуючи стілець в чорний колір), і приховані, при яких вона залишається в порожнині тіла.

З урахуванням часу виникнення: первинні, що виникають відразу після травматичного пошкодження судинної стінки, і вторинні, що розвиваються через деякий час після травми. У свою чергу вторинні кровотечі підрозділяються на ранні (розвиваються на 1-5 добу через зісковзування лігатури або виштовхування тромбу) і пізні (зазвичай виникають на 10-15 день через гнійного розплавлення тромбу, некрозу стінки судини і т.д.) .

причини

Причиною внутрішньої кровотечі може стати як травма, так і деякі хронічні захворювання.

Масивне, небезпечне для життя посттравматичний кровотеча в черевну порожнину може розвинутися в результаті тупої травми живота з пошкодженням селезінки і печінки, рідше - підшлункової залози, кишечника або брижі (при ударі, падінні з висоти, автомобільної аварії і т.д.).

Кровотеча в плевральну порожнину зазвичай виникає при множинних переломах ребер з пошкодженням міжреберних судин і плеври. В поодиноких випадках його причиною стають переломи 1-2 ребер.

Кровотеча в порожнину черепа є одним з небезпечних ускладнень черепно-мозкової травми. Оскільки череп, на відміну від інших природних порожнин, має жорстко фіксований обсяг, навіть невелика кількість крові, що вилила викликає здавлення мозкових структур і становить загрозу для життя хворого. Слід враховувати, що внутрішньочерепна кровотеча може розвинутися не тільки відразу після травми, але і через кілька годин або навіть днів, іноді - на тлі повного благополуччя.

Кровотеча в порожнину суглоба може бути викликано як внутрішньосуглобовим переломом, так і забоєм. Безпосередньої небезпеки для життя не представляє, проте за відсутності лікування може спричинити за собою серйозні ускладнення.

Значну частку від загальної кількості внутрішніх кровотеч складають кровотечі в порожнину якого-небудь органу, що розвиваються внаслідок хронічних хвороб шлунково-кишкового тракту: злоякісних пухлин, виразкової хвороби шлунка і кишечника, ерозивного гастриту, варикозного розширення вен стравоходу при цирозі печінки і т. д. У хірургічній практиці також нерідко зустрічається синдром Меллорі-Вейса - тріщини стравоходу внаслідок зловживання алкоголем або одноразового рясного прийому їжі.

Ще однією досить поширеною причиною внутрішніх кровотеч є гінекологічні захворювання: розриви яєчників, позаматкова вагітність та ін. В гінекологічній практиці зустрічаються внутрішні кровотечі після абортів. Можливі також внутрішні кровотечі при передлежанні або передчасне відшарування плаценти, післяпологові кровотечі при затримці виходу плаценти, розривах матки і пологових шляхів.

симптоми

Спільними ранніми ознаками внутрішньої кровотечі є загальна слабкість, сонливість, блідість шкіри і слизових оболонок, запаморочення, холодний піт, спрага, потемніння в очах. Можливі непритомність. про інтенсивність крововтрати можна судити як по зміні пульсу і артеріального тиску, так і за іншими клінічними ознаками.

При малої крововтраті спостерігається незначне збільшення частоти пульсу (до 80 уд / хв) і незначне зниження артеріального тиску, в ряді випадків клінічні симптоми можуть бути відсутні.

Про внутрішню кровотечу середньої тяжкості свідчить падіння систолічного тиску до 90-80 мм. рт. ст. і почастішання пульсу (тахікардія) До 90-100 уд / хв. Шкіра бліда, відзначається похолодання кінцівок і незначне почастішання дихання. Можлива сухість у роті, непритомність, запаморочення, нудота, адинамія, виражена слабкість, уповільнення реакції.

У важких випадках спостерігається зниження систолічного тиску до 80 мм. рт. ст. і нижче, почастішання пульсу до 110 і вище уд / хв. Відзначається сильне почастішання і порушення ритму дихання, липкий холодний піт, позіхання, патологічна сонливість, тремор рук, потемніння в очах, байдужість, апатія, нудота і блювота, зменшення кількості сечі, болісна спрага, затемнення свідомості, різка блідість шкіри і слизових, цианотичность кінцівок, губ і носогубного трикутника.

При масивних внутрішніх кровотечах тиск знижується до 60 мм рт. ст., відзначається почастішання пульсу до 140-160 уд / хв. Характерно періодичне дихання (Чейна-Стокса), відсутність або сплутаність свідомості, марення, різка блідість, іноді - з синювато-сірим відтінком, холодний піт. Погляд байдужий, очі запалі, риси обличчя загострені.

При смертельної крововтрати розвивається кома. Систолічний тиск знижується до 60 мм рт. ст. або не визначається. Дихання агональное, різка брадикардія з ЧСС 2-10 уд / хв., судоми, розширення зіниць, мимовільне виділення калу і сечі. Шкіра холодна, суха, "мармурова". Надалі настає агонія і смерть.

Нудота і блювання темною кров`ю ("кавовою гущею") Свідчать про закінчення крові в порожнину шлунка або стравоходу. Баріться стілець може спостерігатися при внутрішній кровотечі у верхніх відділах травного тракту або тонкому кишечнику. Виділення незміненій червоної крові з заднього проходу свідчить про геморої або кровотечі з нижніх відділів товстого кишечника. Якщо кров надходить у черевну порожнину, виявляється притуплення звуку в пологих місцях при перкусії і симптоми подразнення очеревини при пальпації.

при легеневій кровотечі виникає кашель з яскравою пінистої кров`ю, при скупченні крові в плевральній порожнині - виражена задишка, утруднення дихання, нестача повітря. Закінчення крові з жіночих статевих органів свідчить про кровотечу в порожнину матки, рідше - піхви. При кровотечі в нирках або сечовивідних шляхах спостерігається гематурія.

Разом з тим, ряд симптомів може не проявлятися або бути слабо вираженим, особливо - при невеликої або середньої інтенсивності внутрішньої кровотечі. Це істотно ускладнює діагностику і іноді стає причиною того, що пацієнти звертаються до лікарів вже на пізніх стадіях, при значному погіршенні стану внаслідок значної крововтрати.

діагностика

При виникненні підозри на внутрішню кровотечу необхідно провести ряд діагностичних заходів для підтвердження діагнозу і уточнення причини крововтрати.

Виконується детальний огляд, що включає в себе вимірювання пульсу і артеріального тиску, аускультацію грудної клітки, пальпацію та перкусію черевної порожнини. Для підтвердження діагнозу і оцінки тяжкості крововтрати проводяться лабораторні дослідження гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів.

Вибір спеціальних методів дослідження здійснюється з урахуванням передбачуваної причини внутрішньої кровотечі: при захворюваннях шлунково-кишкового тракту може виконуватися пальцеве дослідження прямої кишки, зондування шлунка, езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія і ректороманоскопія, при хворобах легенів - бронхоскопія, при ураженні сечового міхура - цистоскопія. Крім того, використовуються рентгенологічні, ультразвукові та радіологічні методики.

Діагностика прихованих внутрішніх кровотеч, при яких кров надходить в замкнуті порожнини (черевну, грудну, порожнину черепа, перикард і т. Д.), Також проводиться з урахуванням передбачуваного джерела крововтрати.

Зникнення нижнього контуру легкого на рентгенограмі і затемнення в нижніх відділах з чіткою горизонтальній кордоном свідчить про гемоторакс. У сумнівних випадках виконується рентгеноскопія.

При підозрі на кровотечу в черевну порожнину проводиться лапароскопія, при підозрі на внутричерепную гематому - рентгенографія черепа і ехоенцефалографія.

Перша допомога

Необхідно максимально швидко забезпечити доставку пацієнта до відділення спеціалізованої допомоги. Пацієнту потрібно забезпечити спокій. При підозрі на гемоторакс або легенева кровотеча хворому надають положення напівсидячи, при крововтраті в інших областях укладають на рівну поверхню. На область передбачуваного джерела кровотечі слід покласти холод (наприклад, міхур з льодом). Категорично забороняється гріти хвору область, ставити клізми, давати проносні або вводити в організм препарати, що стимулюють серцеву діяльність!

Спеціалізована лікарська допомога

Пацієнти госпіталізуються в стаціонар. Вибір відділення здійснюється з урахуванням джерела внутрішньої кровотечі. Лікування травматичного гемоторакса здійснюють травматологи, нетравматичного гемоторакса і легеневих кровотеч - торакальні хірурги, внутрішньочерепних гематом - нейрохірурги, маткових кровотеч - гінекологи. при тупий травмі живота і шлунково-кишкових кровотечах здійснюється госпіталізація у відділення загальної хірургії.

Головні завдання в даному випадку - термінова зупинка внутрішньої кровотечі, відшкодування крововтрати і поліпшення мікроциркуляції. З самого початку лікування для профілактики синдрому порожнього серця (рефлекторної зупинки серця внаслідок зменшення обсягу ОЦК), відновлення об`єму циркулюючої рідини і профілактики гіповолемічного шоку проводиться струминне переливання 5% розчину глюкози, фізіологічного розчину, крові, плазмо і кровозамінників.

Іноді зупинка внутрішньої кровотечі проводиться шляхом тампонади або припікання кровоточить ділянки. Однак в більшості випадків потрібно невідкладне хірургічне втручання під наркозом. При ознаках геморагічного шоку або загрозу його виникнення на всіх етапах (підготовка до операції, оперативне втручання, період після операції) виробляються трансфузійні заходи.

При легеневій кровотечі проводиться тампонада бронха. При середньому і малому гемотораксе виконується плевральна пункція, при великому гемотораксе - торакотомия з ушиванням рани легкого або перев`язкою судини, при втраті крові в черевну порожнину - екстрена лапаротомія з ушиванням рани печінки, селезінки або іншого пошкодженого органу, при внутрішньочерепної гематоми - трепанація черепа.

При виразці шлунка проводиться резекція шлунка, при виразці дванадцятипалої кишки - прошивання судини в поєднанні з ваготомії. При синдромі Меллорі-Вейса (кровотечі з тріщини стравоходу) виконується ендоскопічна зупинка кровотечі в поєднанні з холодом, призначенням антацидів, амінокапронової кислоти і стимуляторів згортання крові. Якщо консервативне лікування неефективне, показана операція (прошивання тріщин).

Внутрішня кровотеча внаслідок позаматкової вагітності є показанням для екстреного хірургічного втручання. при дисфункціональних маткових кровотечах виробляють тампонаду порожнини матки, при масивних кровотечах внаслідок аборту, родової травми і після пологів виконують оперативне втручання.

Інфузійна терапія здійснюється під контролем АТ, серцевого викиду, центрального венозного тиску і погодинного діурезу. Обсяг інфузії визначається з урахуванням вираженості крововтрати. Застосовуються кровозамінники гемодинамічної дії: поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль, інфуктол, стабізол, рефортан, розчини солей (лактосол, раство Рінгера, фіз. Розчин), і цукрів (глюкостеріл, глюкоза), а також препарати крові (альбумін, свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса ).

Якщо АТ не вдається нормалізувати, незважаючи на проведену інфузійну терапію, після зупинки кровотечі вводять допамін, норадреналін або адреналін. Для лікування геморагічного шоку застосовують трентал, курантил, гепарин і стероїдні препарати. Після усунення загрози для життя здійснюють корекцію кислотно-лужного балансу.