Пошкодження легких

Пошкодження легких - порушення цілісності або функції легенів, викликане впливом механічних або фізичних факторів і супроводжується розладами дихання і кровообігу. Поширеність пошкоджень легенів надзвичайно велика, що пов`язано, перш за все, з великою частотою торакальної травми в структурі травматизму мирного часу. У цій групі травм високий рівень летальності, тривалої непрацездатності та інвалідності. Пошкодження легких при травмах грудей зустрічаються в 80% випадків і в 2 рази частіше розпізнаються на розтинах, ніж за життя пацієнта. Проблема діагностики та лікувальної тактики при ушкодженнях легень залишається складною і актуальною для травматології та торакальної хірургії.

Класифікація пошкоджень легенів

Загальноприйнято поділ всіх пошкоджень легенів на закриті (з відсутністю дефекту грудної стінки) і відкриті (з наявністю раневого отвору). Група закритих пошкоджень легенів включає в себе:

• удари легкого (обмежені і великі)
• розриви легкого (Поодинокі, множественние- лінійні, клаптеві, багатокутні)
• розтрощення легкого

Відкриті пошкодження легенів супроводжуються порушенням цілісності парієтальної, вісцеральної плеври і грудної клітини. По виду ранить зброї вони діляться на колото-різані і вогнепальні. Поранення легень можуть протікати з закритим, відкритим або клапанним пневмотораксом, з гемотораксом, з гемопневмотораксом, з розривом трахеї і бронхів, з емфіземою середостіння або без них. Пошкодження легких можуть супроводжуватися переломом ребер та інших кісток грудної клітини бути ізольованими або поєднуватися з травмами живота, голови, кінцівок, таза.

Для оцінки тяжкості ушкодження в легкому прийнято виділяти безпечну, угрожаемую і небезпечну зони. У поняття "безпечної зони" входить периферія легких з дрібними судинами і бронхіолами (так званий "плащ легкого"). "загрозливій" вважається центральна зона легкого з розташованими в ній сегментарними бронхами і судинами. Небезпечною для травм є прикоренева зона і корінь легкого, що включає бронхи першого-другого порядку і магістральні судини - пошкодження цієї зони легкого призводить до розвитку напруженого пневмотораксу і профузного кровотечі.

Посттравматичний період, наступний за пошкодженням легенів, ділиться на гострий (перша доба), підгострий (другу-третю добу), віддалений (четверті-п`яті добу) і пізній (починаючи з шостої доби і т. Д.). Найбільша летальність відзначається в гострий і підгострий періоди, тоді як віддалений і пізній періоди небезпечні розвитком інфекційних ускладнень.

Причини пошкоджень легенів

Закриті пошкодження легенів можуть бути наслідком удару об тверду поверхню, здавлення грудної клітини, впливу вибухової хвилі. Найбільш частими обставинами, в яких люди отримують подібні травми, служать дорожньо-транспортні аварії, невдалі падіння на груди або спину, удари в груди тупими предметами, попадання під завал в результаті обвалів і т. Д. Відкриті травми зазвичай пов`язані з проникаючими пораненнями грудної клітини ножем, стрілою, заточуванням, військовим або мисливською зброєю, осколками снарядів.

Крім травматичних пошкоджень легенів, можливо їх поразки фізичними факторами, наприклад, іонізуючим випромінюванням. Променеві ушкодження легенів зазвичай виникають у пацієнтів, які отримують променеву терапію з приводу раку стравоходу, легких, молочної залози. Ділянки ураження легеневої тканини в цьому випадку топографічно відповідають застосованим полях опромінення.

Причиною пошкоджень легенів можуть бути захворювання, що супроводжуються розривом ослабленою тканини легенів при кашлі або фізичному зусиллі. У деяких випадках травмуючим агентом виступають сторонні тіла бронхів, які можуть викликати перфорацію бронхіальної стінки. Ще один вид ушкоджень, про який варто згадати особливо, це вентилятор-індуковане пошкодження легенів, що виникає у хворих, які перебувають на ШВЛ. Ці ушкодження можуть бути викликані токсичністю кисню, волюмотравма, баротравми, ателектотравмой, біотравмой.

Симптоми ушкоджень легких

Закриті пошкодження легені

Забій, або контузія легкого виникає при сильному ударі або здавленні грудної клітини під час відсутності пошкодження вісцеральної плеври. Залежно від сили механічного впливу такі ушкодження можуть протікати з внутрілегочнимі крововиливами різного об`єму, розривом бронхів і размозжением легкого.

Незначні удари нерідко залишаються нераспознаннимі- сильніші супроводжуються кровохарканням, болем при диханні, тахікардією, задишкою. При огляді часто виявляються гематоми м`яких тканин грудної стінки. У разі великої геморагічної інфільтрації легеневої тканини або розтрощення легкого виникають явища шоку, респіраторний дистрес-синдром. Ускладненнями удару легкого можуть стати посттравматическая пневмонія, ателектаз, повітряні кісти легкого. Гематоми в легеневої тканини зазвичай розсмоктуються протягом декількох тижнів, однак при їх інфікуванні можливе формування абсцесу легкого.

До розриву легені відносяться травми, що супроводжуються пораненням легеневої паренхіми і вісцеральної плеври. "супутниками" розриву легені служать пневмоторакс, гемоторакс, кашель з кров`янистої мокротою, підшкірна емфізема. На стався розрив бронха може вказувати шоковий стан пацієнта, підшкірна і медіастинальної емфізема, кровохаркання, напружений пневмоторакс, виражена дихальна недостатність.

Відкриті пошкодження легенів

Своєрідність клініки відкритих пошкодження легенів обумовлено кровотечею, пневмотораксом (закритим, відкритим, клапанним) і підшкірної емфіземою. Наслідком крововтрати служить блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску. Ознаки дихальної недостатності, викликані колапсом легені, включають утруднення дихання, синюшність, плеври-пульмональний шок. При відкритому пневмотораксі в процесі дихання повітря входить і виходить з плевральної порожнини з характерним "хлюпающим" звуком.

Травматична емфізема розвивається в результаті інфільтрірованія повітрям навколоранева підшкірної клітковини. Вона розпізнається за характерним хрускоту, що виникає при натисканні на шкіру, збільшення обсягів м`яких тканин обличчя, шиї, грудної клітки, іноді всього тулуба. Особливо небезпечно проникнення повітря в клітковину середостіння, яке може викликати компресійний медіастинальної синдром, глибокі порушення дихання і кровообігу.

У пізньому періоді проникаючі поранення легкого ускладнюються нагноєнням раневого каналу, бронхіальнимизалозами свищами, емпієма плеври, легеневим абсцесом, гангреною легені. Загибель хворих може статися від гострої крововтрати, асфіксії і інфекційних ускладнень.

Вентилятор-індуковані пошкодження легенів

Баротравма у інтубірованних пацієнтів виникає внаслідок розриву тканин легенів або бронхів в процесі ШВЛ з високим тиском. Даний стан може супроводжуватися розвитком підшкірної емфіземи, пневмотораксу, колапсу легкого, емфіземи середостіння, повітряної емболії і загрози життю хворого.

Механізм волюмотравма заснований не на розрив, а на перерозтяганні легеневої тканини, яке тягне за собою за собою підвищення проникності альвеолярно-капілярних мембран з виникненням некардіогенного набряку легенів. Ателектотравма є результатом порушення евакуації бронхіального секрету, а також вторинних запальних процесів. Внаслідок зниження еластичних властивостей легенів на видиху відбувається коллабірованіе альвеол, а на вдиху - їх разліпаніе. Наслідками такого пошкодження легенів може стати альвеоліт, некротичний бронхіоліт і інші пневмопатии.

Біотравма є пошкодження легенів, викликане посиленням продукції факторів системної запальної реакції. Біотравма може виникати при сепсисі, ДВС-синдром, травматичному шоці, синдромі тривалого здавлення і інших важких станах. Викид зазначених речовин пошкоджує не тільки легкі, але стає причиною поліорганної недостатності.

Променеві ушкодження легенів

променеві ушкодження легких протікають по типу пневмонії (пульмоніти) з подальшим розвитком постлучевого пневмофиброза і пневмосклерозу. Залежно від терміну розвитку можуть бути ранніми (до 3-х місяців від початку променевого лікування) і пізніми (через 3 місяці і пізніше).

Променева пневмонія характеризується лихоманкою, слабкістю, експіраторной задишкою різного ступеня вираженості, кашлем. Типові скарги на біль в грудях, що виникає при форсованому вдиху. Променеві ушкодження легенів слід диференціювати з метастазами в легеню, бактеріальною пневмонією, грибкової пневмонією, туберкульозом.

Залежно від вираженості респіраторних порушень розрізняють 4 ступеня тяжкості променевих ушкоджень легень:

1 - турбує невеликий сухий кашель або задишка при навантаженні;

2 - турбує постійний надсадний кашель, для купірування якого потрібно застосування протикашльових препаратів-задишка виникає при незначному навантаженні;

3 - турбує виснажливий кашель, який не знімається протикашльовими препаратами, задишка виражена в спокої, хворий потребує періодичного кисневої підтримки і застосуванні глюкокортикостероїдів;

4 - розвивається тяжка дихальна недостатність, що вимагає постійної кисневої або ШВЛ.

Діагностика ушкоджень легких

На ймовірне пошкодження легені можуть вказувати зовнішні ознаки травми: наявність гематом, ран в області грудей, зовнішня кровотеча, подсасиваніе повітря через рановий канал і т. д. Фізикальні дані різняться в залежності від виду травми, проте найчастіше визначається ослаблення дихання на боці ураженої легені.

Для правильної оцінки характеру пошкоджень обов`язкове рентгенографія грудної клітини в двох проекціях. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити зміщення середостіння і колапс легені (при гемо- та пневмоторакс), плямисті вогнищеві тіні і ателектази (при ударах легкого), пневматоцеле (при розриві дрібних бронхів), емфізема середостіння (при розриві великих бронхів) і інші характерні ознаки різних пошкоджень легких. Якщо дозволяють стан пацієнта і технічні можливості, бажано уточнення рентгенівських даних за допомогою комп`ютерної томографії.

Проведення бронхоскопії особливо інформативно для виявлення та локалізації розриву бронхів, виявлення джерела кровотечі, стороннього тіла і т. д. При отриманні даних, що вказують на наявність повітря або крові в плевральній порожнині (за результатами рентгеноскопії легень, УЗД плевральної порожнини) може виконуватися лікувально-діагностична плевральна пункція. При поєднаних травмах часто потрібні додаткові дослідження: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ребер, грудини, рентгеноскопія стравоходу з барієвої суспензією і ін.

У разі неуточненими характеру і обсягу пошкоджень легенів вдаються до діагностичної торакоскопії, медіастіноскопії або торакотомии. На етапі діагностики хворий з пошкодженням легенів повинен бути оглянутий торакальним хірургом і травматологом.

Лікування та прогноз пошкоджень легенів

Тактичні підходи до лікування пошкоджень легенів залежать від виду і характеру травми, супутніх ушкоджень, тяжкості дихальних і гемодинамічних порушень. У всіх випадках необхідна госпіталізація пацієнтів в спеціалізоване відділення для проведення всебічного обстеження і динамічного спостереження. З метою усунення явищ дихальної недостатності хворим показана подача зволоженого кіслорода- при виражених розладах газообміну здійснюється перехід на ШВЛ. При необхідності проводиться протишокова терапія, поповнення крововтрати (переливання кровозамінників, гемотрансфузія).

При ударах легких зазвичай обмежуються консервативним лікуванням: проводиться адекватне знеболювання (анальгетики, спирто-новокаїнові блокади), бронхоскопіческая санація дихальних шляхів для видалення мокротиння і крові, рекомендується дихальна гімнастика. З метою профілактики гнійних ускладнень призначається антибіотикотерапія. Для якнайшвидшого розсмоктування екхімозів і гематом використовуються фізіотерапевтичні методи впливу.

У разі пошкоджень легенів, що супроводжуються виникненням гемопневмоторакса, першочерговим завданням є аспірація повітря / крові і расправление легкого за допомогою лікувального торакоцентеза або дренування плевральної порожнини. При пошкодженні бронхів і великих судин, збереженні колапсу легкого показана торакотомія з ревізією органів грудної порожнини. Подальший обсяг втручання залежить від характеру ушкоджень легкого. Поверхневі рани, розташовані на периферії легкого, можуть бути вшиті. У разі виявлення великого руйнування і розтрощення тканини легені проводиться резекція в межах здорових тканин (клиноподібна резекція, сегментектомія, лобектомія, пульмонектомія). При розриві бронхів можливо як реконструктивне втручання, так і резекційну.

Прогноз визначається характером пошкодження легеневої тканини, своєчасністю надання невідкладної допомоги та адекватністю подальшої терапії. У неускладнених випадках результат найчастіше сприятливий. Факторами, обтяжливими прогноз, є відкриті ушкодження легенів, поєднана травма, масивна крововтрата, інфекційні ускладнення.