Гострий гломерулонефрит

гострий гломерулонефрит розвивається переважно у дітей у віці 2-12 років і дорослих до 40 років. Чоловіки хворіють в 15,2 рази частіше, ніж жінки. Пік захворюваності на гострий гломерулонефрит доводиться на вологе і холодну пору року. При гострому гломерулонефриті відбувається переважне ураження клубочків (ниркових тілець), крім цього в патологічний процес втягуються канальця і проміжна тканина обох нирок. Ураження нирок при гострому гломерулонефриті пов`язано зі специфічною імунною реакцією, зумовленої інфекційним або алергічним процесом. 

Причини гострого гломерулонефриту

У більшості випадків розвиток гострого гломерулонефриту пов`язане з перенесеною стрептококової інфекцією - фарингіт, ангіною, загостренням тонзиліту, скарлатиною, бешихове запалення шкіри. Етіологічним агентом в цих випадках, як правило, виступає b-гемолітичний стрептокок групи А. Про стрептококової етіології гострого гломерулонефриту свідчить визначення підвищеного титру антитіл до стрептококової Гіалуронідаза і стрептолізин-О, збільшення ЦВК, що містять антигени до стрептокока.

Іноді розвитку гострого гломерулонефриту передує вірусна інфекція - грип, епідемічний паротит, вітряна віспа, краснуха, інфекційний мононуклеоз, герпес, гепатит. Рідше гострий гломерулонефрит розвивається після дифтерії, стафілококових і пневмококових пневмоній, малярії, бруцельозу, інфекційного ендокардиту, черевного і висипного тифу та інших інфекцій.

Крім інфекційно-імунних гострих гломерулонефритів зустрічаються неинфекционно-імунні форми захворювання, викликані введенням сироваток і вакцин, індивідуальною непереносимістю пилку рослин, прийомом нефротоксичних лікарських препаратів, укусом комах або змій, алкогольною інтоксикацією і ін. причинами.

Що призводять до розвитку гострого гломерулонефриту факторами служать переохолодження, анатомо-фізіологічна незавершеність будови нефронів у дітей.

В даний час урологія дотримується думки, що гострий гломерулонефрит - це иммунокомплексная патологія. Після інфекційного або алергічного впливу відбувається зміна реактивності організму, що проявляється утворенням антитіл до чужорідних антигенів. Взаємодіючи з комплементом, імунні комплекси відкладаються на поверхнях базальних мембран капілярів клубочків. Змінюється структура капілярних стінок, збільшується проникність судин, створюються умови для тромбоутворення.

Розлад трофіки ниркової тканини веде до того, що в ішемічної нирці активізується функція-ангіотензин-альдостеронової системи, що призводить до спазму периферичних судин і, як наслідок, підвищення артеріального тиску. На цьому тлі порушуються процеси фільтрації і реабсорбції, відбувається затримка Na і води, в сечі з`являються патологічні елементи.

Класифікація гломерулонефриту

За що викликає ураження причин розрізняють первинний, ідіопатичний і вторинний гломерулонефрит. Первинний гломерулонефрит пов`язаний з інфекційним, алергічним або токсичним впливом на ниркову тканина- вторинний - служить проявом системної патології (геморагічного васкуліту, ВКВ та ін.) - ідіопатичний гломерулонефрит розвивається по невизначених причин.

За характером перебігу виділяють гострий (давністю кілька тижнів), підгострий (давністю кілька місяців) і хронічний (Давністю більше року) гломерулонефрит. Також в залежності від етіофакторов гострі гломерулонефрити можуть бути інфекційно-імунними і неинфекционно-імунними.

Залежно від обсягу ураження клубочкового апарату розрізняють гострий гломерулонефрит вогнищевий (уражено lt; 50% клубочків) і дифузний (уражено lt; 50% клубочків).

Гострий гломерулонефрит може розвиватися за різними морфологічними типами - проліферативна ендокапіллярний, проліферативні екстаракапілярному, мезангіопроліферативний, мембранозно-проліферативний, склерозуючого.

За клінічним перебігом гострий гломерулонефрит може розвиватися в класичній розгорнутій формі (з гіпертензивним, набряклим і сечовим синдромами), в бісіндромной формі (поєднання сечового синдрому з набряклим або гіпертензивним) або моносіндромной формі (тільки з сечовим синдромом).

У МКБ-10 для позначення гострого дифузного гломерулонефриту використовується поняття "гострий нефритичний синдром".

Симптоми гострого гломерулонефриту

Класична картина гострого гломерулонефриту включає тріаду сімптомокомплексов: нирковий (ренальний) - сечовий синдром і позаниркових (екстраренальні) - набряклий і гіпертензивний синдроми. Гострий гломерулонефрит зазвичай маніфестує через 1-2 тижні після мав місце етіологічного впливу (інфекції, алергічної реакції і т. Д.)

Поява набряків - найбільш ранній і часта ознака гострого гломерулонефриту, зустрічається у 70-90% пацієнтів, у половини з них набряки бувають значними. Набряки розташовуються переважно в області особи: найбільш виражені вранці і спадають днем, змінюючись набряком щиколоток і гомілок. Надалі набряки може прогресувати до анасарки, гідроперикарда, гидроторакса, асциту. У деяких випадках при гострому гломерулонефриті видимі набряки можуть бути відсутніми, проте щоденне збільшення маси тіла пацієнта свідчить про затримку рідини в тканинах.

Артеріальна гіпертензія при гострому гломерулонефриті звичайно виражена помірно: у 60-70% пацієнтів АТ не перевищує 160/100 мм рт. ст. Однак стійка тривала гіпертензія має несприятливий прогноз. Для гострого гломерулонефриту характерне поєднання артеріальної гіпертензії з брадикардией менше 60 уд. в хв., яка може триматися протягом 1-2 тижнів. При гостро розвивається гіповолемії можливі явища недостатності лівого шлуночка, яке виражається серцевою астмою і набряком легенів.

Нерідко відзначається розвиток церебральних порушень, обумовлених набряком головного мозку - головного болю, нудоти і блювоти, зниження зору, "пелени" перед очима, зниження слуху, психо-моторної збудливості. Крайнім виявом церебрального синдрому може стати розвиток ангіоспастичних енцефалопатії - еклампсії (тоніко-клонічних судом, втрати свідомості, набухання шийних вен, ціаноз шиї та обличчя, уражень пульсу і т. Д.).

Перебіг гострого гломерулонефриту може супроводжувати больовий синдром різного ступеня вираженості: болі в попереку частіше симетричні і обумовлені розтягуванням ниркових капсул і порушенням уродинаміки.

Січовий синдром при гострому гломерулонефриті характеризується раннім розвитком олігурії і навіть анурії в поєднанні з сильною спрагою. При цьому відзначається підвищення відносної щільності сечі, поява в сечі гіалінових і зернистих циліндрів, еритроцитів, великої кількості білка.

Еритроцитурія може протікати у вигляді микрогематурии (Er- 5 -50 - 100 в поле зору) або макрогематурії, при якій сеча стає кольору "м`ясних помиїв". Протеїнурія і гематурія при гострому гломерулонефриті в більшій мірі виражені в першу добу захворювання.

Рідше гострий гломерулонефрит розвивається за типом моносіндромной (сечовий) форми без набряків і при нормальному АТ. На тлі гострого гломерулонефриту може розвиватися нефротичний синдром.

Діагностика гострого гломерулонефриту

При діагностиці гострого гломерулонефриту враховується наявність типових клінічних синдромів, змін в сечі, біохімічні та імунологічні аналізі крові, дані УЗД і біопсії нирки.

Загальний аналіз сечі характеризується протеїнурією, гематурією, циліндрурія. Для проби Зимницьким типово зменшення кількості добової сечі і підвищення її відносної щільності. Проба Реберга при гострому гломерулонефриті відображає зниження фільтраційної здатності нирок.

Зміни біохімічних показників крові можуть включати гіпопротеїнемію, диспротеінемія (зменшення альбумінів і збільшення концентрації глобулінів), поява СРБ, і сіалових кислот, помірну гиперхолестеринемию і гиперлипидемию, гіперазотемію. При дослідженні коагулограми визначаються зрушення в системі згортання - гиперкоагуляционного синдром.

Імунологічні аналізи дозволяють виявити наростання титру АСЛ-О, антістрептокінази, антігіалуронідази, антідезоксірібонуклеази В- підвищення вмісту IgG, Ig M, рідше IgА- гіпокомплементемії СЗ і С4.

УЗД нирок при гострому гломерулонефриті зазвичай показує незмінені розміри органів, зменшення ехогенності, зниження швидкості клубочкової фільтрації.

Показаннями до проведення біопсії нирки служать необхідність диференціації гострого і хронічного гломерулонефриту, Швидкопрогресуючий перебіг захворювання. При гострому гломерулонефриті в нефробіоптате визначаються ознаки клітинної проліферації, інфільтрація клубочків моноцитами і нейтрофілами, наявність щільних депозитів імунних комплексів та ін.

При гіпертензивною синдромі необхідно проведення дослідження очного дна і ЕКГ.

Лікування гострого гломерулонефриту

Терапія гострого гломерулонефриту проводиться в урологічному стаціонарі і вимагає призначення суворого постільного режиму, без солі дієтичного харчування з обмеженням споживання тваринних білків, рідини, призначенням "цукрових" і розвантажувальних днів. Проводиться суворий облік кількості споживаної рідини і об`єму діурезу.

Основна терапія при гострому гломерулонефриті полягає в застосуванні стероїдних гормонів - преднізолону, дексаметазону курсом до 5-6 тижнів. При виражених набряках і артеріальної гіпертензії одночасно призначаються діуретичні і гіпотензивні засоби. Антибіотикотерапія проводиться при наявних ознаках інфекції (тонзиліт, пневмонії, ендокардиті і ін.).

при гострої ниркової недостатності може знадобитися призначення антикоагулянтів, проведення гемодіалізу.

Курс стаціонарного лікування гострого гломерулонефриту становить 1-1,5 місяця, після чого пацієнта виписують під спостереження нефролога.

Прогноз і профілактика гострого гломерулонефриту

У більшості випадків гострий гломерулонефрит добре піддається терапії кортикостероїдними гормонами і закінчується одужанням. В 1/3 випадків можливий перехід в хронічну форму гломерулонефріта- смертельні випадки вкрай рідкісні. На етапі диспансерного спостереження пацієнта потрібно динамічне дослідження сечі.

Профілактика розвитку первинного гострого гломерулонефриту і його рецидивів полягає в лікуванні гострих інфекцій, санації хронічних вогнищ в носоглотці і порожнини рота, підвищення опірності організму, недопущення охолодження і тривалого знаходження у вологому середовищі. Особам з підвищеним алергічним фоном (кропив`янку, бронхіальною астмою, сінну лихоманку) профілактичні вакцинації протипоказані.