Тромбоз гемороїдального вузла

Тромбоз гемороїдального вузла - порушення циркуляції крові в кавернозних сплетеннях прямої кишки, що супроводжується утворенням кров`яного згустку - тромбу. Гостре стан триває близько п`яти діб, після чого тромбірованний запалений вузол піддається заміщенню сполучною тканью- можливо некротізірованих і виразка слизової. Гострий гемороїдальних тромбоз діагностується приблизно у 27% всіх пацієнтів з верифікованим діагнозом геморою, а його частка серед всіх ускладнень становить 60%. В умовах відсутності адекватного лікування можливий розвиток важких ускладнень, які не тільки істотно погіршують стан хворого, але і можуть призводити до летального результату. Актуальність проблеми полягає в тимчасовому ефекті консервативних методів лікування, високій частоті рецидивів і незадовільних віддалених результатах після хірургічного втручання, а, отже - відсутність в проктології єдиної концепції лікувальної тактики.

Залежно від того, які саме вузли вражені, виділяють зовнішній, внутрішній і комбінований гемороїдальних тромбоз. Також тромбоз гемороїдальних вузлів класифікують на три ступені в залежності від поширеності патологічного процесу і вираженості клінічної картини.

Причини тромбозу гемороїдальних вузлів

Гострий тромбоз гемороїдальних вузлів розвивається під впливом різних факторів, що погіршують стан варикозно змінених вен ректального сплетення. У розвитку даного ускладнення грає роль порушення дієти: надмірне вживання алкоголю, різних приправ, солі, гіркою і гострої їжі. Ці продукти харчування небезпечні тим, що стимулюють циркуляцію крові в малому тазу і збільшують тиск в гемороїдальних вузлах. Важливим фактором є зміна роботи травного тракту у вигляді запорів або проносів, які несприятливо впливають на кровообіг в гемороїдальних сплетеннях. Запори виникають при недостатньому вживанні в їжу продуктів, в яких міститься багато рослинної клітковини: овочів, фруктів, висівок та інших.

Наступною причиною розвитку тромбозу гемороїдальних вузлів вважається гіподинамія, а саме - тривале сидіння, в результаті чого виникають застійні явища в судинах малого таза- це призводить до формування тромбів в кавернозних сплетеннях і загострення захворювання. Часто тромбоз виникає після пологів. Таким чином, тромбоз гемороїдального вузла практично завжди розвивається після його травматизації.

Нерідко гострого тромбозу внутрішніх гемороїдальних вузлів передує спазм анального сфінктера, що виникає внаслідок перерахованих вище причин як відповідь на болюче подразнення. В результаті спазму в випали вузлах істотно порушується кровообіг, відбувається застій крові і тромбоутворення, розвивається набряк і інтенсивний больовий синдром, причому уражаються зазвичай всі випали вузли. Даний стан розвивається гостро, вирішальним фактором при цьому найчастіше є напруженні. При зовнішньому гемороїдальному тромбозі тромбоутворення, як правило, відбувається в одному з вузлів, тому клінічна картина менш яскрава.

Симптоми тромбозу гемороїдального вузла

Провідними симптомами тромбозу гемороїдального вузла є інтенсивні болі в промежині, а також дискомфорт в задньому проході. Біль постійна, не пов`язана з актом дефекації. Щільність вузла і його розміри збільшуються, і хворі можуть відзначати відчуття стороннього тіла в прямій кишці. Оскільки при даному патологічному стані можливе приєднання запалення, характерні такі симптоми, як гіпертермія, загальна слабкість, нудота.

Клінічні прояви тромбозу гемороїдальних вузлів залежать від його ступеня. При першого ступеня тромбоз не супроводжується запаленням. В даному випадку спостерігається збільшення гемороїдальних вузлів з підвищенням їх щільності. Дотик до вузлів викликає їх незначну болючість. Пацієнта турбують неприємні відчуття в області заднього проходу, що посилюються при дефекації. При огляді спостерігається незначний набряк і гіперемія в області ануса.

При другого ступеня тяжкості до тромбозу приєднується запальний процес в вузлах. На цій стадії відзначається набряклість і виражена гіперемія в періанальної області. При пальпації гемороїдальні вузли дуже болючі.

Третя стадія процесу, крім тромбоутворення і запалення в гемороїдальних вузлах, супроводжується розвитком запальної інфільтрації в підшкірній клітковині періанальної області. У деяких випадках патологічний процес поширюється на всю параректальної клітковину. Пальцеве дослідження прямої кишки і пальпація гемороїдальних вузлів викликають нестерпний біль. Візуальний огляд дозволяє виявити багряні і синюшні вузли, що випадають з прямої кишки.

З ускладнень тромбозу найчастіше зустрічаються інтенсивні кровотечі, поширений набряк в ректальної зоні, гнійний парапроктит і некроз гемороїдальних вузлів.

Діагностика тромбозу гемороїдального вузла

Як правило, для верифікації тромбозу гемороїдального вузла досить типової клінічної картини. Важлива роль в діагностиці відводиться збору скарг, анамнезу, а також огляду періанальної області.

Огляд при першого ступеня тяжкості дозволяє виявити наявність ущільнених і збільшених в розмірах тромбірованних гемороїдальних вузлів, помірно хворобливих при пальпації. При зовнішньому гемороїдальному тромбозі зазвичай вражений один вузол, при внутрішньому - визначається випадання гемороїдальних вузлів. При прогресуванні патологічного процесу і приєднанні ознак запалення можна виявити виражену застійну гіперемію вузлів. Третя ступінь тяжкості характеризується наявністю при огляді суцільного запального інфільтрату в періанальної зоні. Крім того, може відзначається некроз окремих гемороїдальних вузлів, які мають синюшно-багряний або чорний колір.

тромбірованние зовнішні гемороїдальні вузли візуалізуються нижче лінії гребінця, при внутрішньому тромбозі є борозенка між випав вузлом і набряку шкірою періанальної зони. тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів при відсутності випадання визначається при пальцевому ректальному дослідженні: пальпуються щільні різко хворобливі округлі освіти, не спадающиеся при натисканні.

З лабораторних методів дослідження інформативна коагулограмма: в ній виявляються ознаки порушення системи гемостазу. В загальному аналізі крові при приєднанні запалення визначається підвищення кількості лейкоцитів за рахунок паличкоядерних форм. Для уточнення діагнозу, особливо при підозрі на внутрішній тромбоз, і виключення інших захворювань, що супроводжуються інтенсивним больовим синдромом (раку прямої кишки, защемленого випав поліпа прямої кишки, гострого парапроктиту), проводиться ректоскопія.

Лікування тромбозу гемороїдального вузла

Для лікування тромбозу гемороїдального вузла проктологи використовують комплексну терапію, яка визначається диференційовано залежно від ступеня порушення мікроциркуляції.

При першого та другого ступеня тяжкості обгрунтована полікомпонентних консервативна терапія. Призначаються тромболітичні засоби у вигляді гелів, мазей або свічок. Це препарати на основі гепарину, які мають високу ефективність в усуненні тромбозів і в профілактиці утворення тромбів в подальшому. Також використовуються знеболюючі засоби, такі як полідоканол. Вони дозволяють купірувати інтенсивну біль і поліпшити стан пацієнтів. При наявності ознак запалення призначаються нестероїдні препарати і глюкокортикоїди. Протизапальне лікування призначається місцево у вигляді мазей, а також перорально або парентерально. При активному запальному процесі можлива комбінація місцевого лікування з внутрішньом`язовим або внутрішньовенним введенням протизапальних засобів. Застосовуються і препарати з венотонизирующим ефектом. В якості додаткового консервативного лікування пацієнтам показані холодні компреси на область промежини, які дозволяють усунути біль і знизити вираженість запалення.

Третя ступінь тромбозу гемороїдальних вузлів є показанням до хірургічного лікування. Операція може бути проведена в терміновому (протягом перших двох діб) або відстроченому порядку (через 4-5 доби), що визначається наявністю або відсутністю обмеження вузлів, необхідністю купірування гострого запалення. Найбільш поширеною операцією є тромбектомія. Це відносно невелика за обсягом втручання, яке передбачає розтин вузла і видалення з нього тромбу, після чого хірурги не вшивають післяопераційну рану, даючи їй можливість самостійно гоїтися. На остаточне загоєння йде не більше 2-3 днів. Така тактика застосовується при зовнішньому тромбозі одного або двох вузлів. При більш великому ураженні виконується гемороїдектомія з відновленням цілісності слизової оболонки анального каналу. Це втручання дозволяє досягти оптимальних віддалених результатів. У деяких випадках при великому тромбозі з вираженим періанальних набряком і різким больовим синдромом застосовується задня дозована сфинктеротомия.

При наявності ускладнень, таких як запалення параректальної клітковини або некроз гемороїдального вузла, проводять більш радикальні оперативні втручання. Операції при парапроктиті передбачають дренування періанальній клітковини для зменшення запальної інфільтрації.

Прогноз і профілактика тромбозу гемороїдального вузла

При правильно призначене лікування прогноз при тромбозі гемороїдального вузла сприятливий. На тлі відсутності адекватної терапії можливі ускладнення у вигляді парапроктита, некрозу гемороїдального вузла, що істотно погіршує прогноз. Для профілактики тромбозу пацієнтам з наявними хронічним гемороєм необхідно дотримуватись певних рекомендацій для перешкоджання травмування гемороїдальних вузлів і тромбоутворення. Зокрема, необхідно контролювати роботу кишечника, домагаючись нормалізації стільця, уникаючи запорів і проносів. Для цього слід дотримуватися рекомендованої дієти з виключенням занадто гострої та пересоленої їжі, а також прянощів і алкоголю. У щоденному раціоні має бути присутнім досить овочів і фруктів, що містять клітковину, кисломолочних продуктів, круп. Рекомендується нормалізувати фізичну активність.