Пневмококової менінгіт

У структурі гнійних менінгітів пневмококової менінгіт посідає друге місце, перше належить менінгіту менінгококової етіології. Особливості пневмокока як збудника призводять до того, що пневмококової менінгіт має важкий перебіг, відрізняється частим розвитком ускладнень, високою інвалідизацією та смертністю хворих. До появи антибіотиків летальність пацієнтів з цією формою менінгіту досягала 100%. За даними вітчизняної неврології на сьогоднішній день смертність при пневмококової менінгіті становить близько 18%, а при запізнилося розпочатому лікуванні може досягати 50%. З огляду на, що захворювання вражає переважно дітей у віці до 10 років, питання її попередження і лікування є актуальною проблемою як педіатрії, так і медицини в цілому.

Етіологія і патогенез

Збудником виступає пневмокок (Streptococcus pneumoniae). Інфікування відбувається повітряно-крапельним шляхом від носіїв пневмокока або хворих різними видами цієї інфекції (пневмококової пневмонією, менінгітом, отитом, мастоидитом або синуситом пневмококової етіології). Пневмококової менінгіт розвивається при попаданні збудника в мозкові оболонки. Останнє може відбуватися 2 шляхами: при проникненні пневмокока безпосередньо з слизової носоглотки відразу ж після інфікування або при його гематогенном заметі з первинного вогнища пневмококової інфекції при середньому гнійному отиті, гаймориті, пневмонії і т.п.

Факторами особливої патогенності пневмокока є його капсула і тейхоєва кислота, що міститься в його клітинної стінки. Наявність капсули перешкоджає здійсненню такого захисного механізму макроорганізму як фагоцитоз. Взаємодія тейхоевой кислоти з С-реактивним білком зумовлює активацію системи компліменту і вироблення островоспалітельних медіаторів. При цьому різко збільшується судинна проникність, утворюється ексудат, в якому формуються фібринові згустки. Знаходяться в цих згустках пневмококи виявляються недоступними для вироблених проти них антитіл. У зв`язку з цим вже на ранній стадії менінгіту з оболонок мозку вони проникають в його речовина, приводячи до розвитку менінгоенцефаліту. Виражений ексудативний компонент забезпечує появу набряку головного мозку. Це супроводжується зниженням церебрального кровотоку і пошкодженням мозкової речовини.

Симптоми пневмококової менінгіту

Клініка менінгіту складається з общеінфекціонних, оболонкових (менінгеальних) і загальномозкових симптомів. Загальноінфекційний синдром характеризується млявістю, фебрильною температурою з ознобами, анорексією і відмовою від пиття, блідістю шкіри. Можлива гектическая температура з коливаннями в 2-3 ° С. Відзначається зміна пульсу зі схильністю до брадикардії, приглушення серцевих тонів, коливання артеріального тиску. при розвитку сепсису пневмококової менінгіт супроводжується висипом на шкірі. Висипання мають геморагічний характер, можуть дебютувати розеолезно-папульозний елементами. На відміну від висипки при менінгококової менінгіті пневмококової висип є більш стійкою, при одужанні її зворотний розвиток відбувається не так швидко.

У Загальмозкові синдромі переважає головний біль (цефалгия). Вона носить розпираючий дифузний характер, іноді локалізується переважно в лобно-скроневих зонах голови. Супроводжується повторної або багаторазової що не приносить пацієнтові полегшення блювотою, розширенням венозної мережі на століттях і голові. можливі розлади свідомості, варіюють від психомоторного збудження до сопору і коми. Можуть спостерігатися різного ступеня судоми від посмикування м`язів до генералізованого епіпріступа. У немовлят відзначається розбіжність черепних швів, вибухне джерельця, типовий "мозкової" крик, що відрізняється своєю пронзительностью і монотонністю. Розвиток менінгоенцефаліту призводить до появи на тлі общемозговой симптоматики вогнищевих симптомів - окорухових розладів, атаксії, гемипареза, гіперкінезів.

Менінгеальний симптомокомплекс характеризується вимушеним положенням пацієнта - з закинутою назад головою, зігнутими і приведеними до тіла кінцівками. Спостерігається гиперакузия, гіперестезія і світлобоязнь. Типова ригідність м`язів потилиці, яка формулюється при пасивному нахилі голови хворого так, щоб його підборіддя наблизився до грудей. Відзначаються т. Н. менінгеальні симптоми. Симптом Керніга - неможливість пасивного повного розгинання ноги в коліні, якщо вона зігнута в стегні, перевіряється лежачи на спині. Симптом Брудзинського I - згинання стегна і гомілки при спробі пасивного згинання голови пацієнта. Симптом Брудзинського II - аналогічне згинання ніг в момент натискання лікарем на лонное зчленування пацієнта. Симптом Брудзинського III - спроба зігнути ногу в коліні призводить до згинання в коліні і приведення до живота другої ноги. Симптом Мондонезі - болючість при натисканні на закриті верхні повіки. Симптом Бехтерева - хворобливість поколачивания виличної дуги.

У грудних дітей визначається симптом Лессажа - підтягування до живота ніжок при утриманні дитини за пахви в підвішеному вертикальному положенні. У ранньому дитячому віці повний оболончатий синдром зустрічається досить рідко. Найчастіше при менінгіті у дітей грудного віку поряд з симптомом Лессажа виявляється потилична ригідність, рідше - симптом Керніга.

варіанти перебігу

Гострий пневмококової менінгіт маніфестує різким підйомом температури до 39-40 ° С і стрімким наростанням общеінфекціонних симптомів. Спостерігається загальномозковою симптомокомплекс - інтенсивний головний біль, неспокій, блювота, у немовлят - "мозкової" крик. Менінгеальний синдром, як правило, виникає на 2-3 добу хвороби. Прогресує пригнічення свідомості, виникає вогнищева симптоматика. На 3-4 день відзначається судорожно-коматозний статус. Можлива дислокація церебральних структур з вклиненням мозкового стовбура у великий потиличний отвір, що може стати причиною смерті.

Пневмококової менінгіт, з`являється на тлі первинного вогнища пневмококової інфекції, відрізняється підгострим і малосимптомним початком. Але протікає він важче, ніж первинна гостра форма і частіше призводить до смертельного результату. Зазвичай це обумовлено пізнім розпізнаванням менінгіту і відповідно запізнілим початком його терапії.

Адекватне і своєчасно розпочате лікування призводить до деякого поліпшення стану пацієнта вже до кінця 1 тижня захворювання. Протягом 2 тижнів відбувається регрес общемозговой і оболонкової симптоматики. Однак найчастіше пневмококової менінгіт має затяжний перебіг або відзначаються його рецидиви. Ліквор сануючих на 3-4 тижні захворювання.

Діагностика пневмококової менінгіту

Анамнез і клінічна картина захворювання, дані неврологічного дослідження часто дозволяють встановити наявність менінгіту. Якщо в анамнезі є дані про пневмококової характер наявної в організмі інфекції (запалення легенів, отиту і т. П.), То можна припустити пневмококової менінгіт. Однак точно верифікувати діагноз невролог може тільки після результатів бактеріологічного аналізу цереброспінальної рідини.

З метою отримання цереброспинальной рідини проводять люмбальна пункція, в ході якої оцінюють характер закінчення ліквору і вимірюють його тиск. Як правило, пневмококової менінгіт супроводжується підвищенням лікворного тиску вище 150 мм вод. ст. Цереброспинальная рідина втрачає свою прозорість, може бути білуватою, мутної або мати зеленуватий відтінок. У ній виявляється підвищений вміст білка, плеоцитоз за рахунок нейтрофілів і лімфоцитів, зміна вмісту хлоридів і глюкози. При вивченні мазків ліквору під мікроскопом виявляються розташовані парами і оточені оболонкою ланцетоподобние або овальні пневмококи. Бактеріологічне дослідження проводиться шляхом посіву ліквору і мокротиння (при її наявності) на спеціальні середовища. Воно дозволяє диференціювати пневмококової менінгіт від інших видів стрептококової інфекції. При розвитку сепсису пневмококи виявляються і в бакпосева крові.

Лікування пневмококової менінгіту

Пневмококової менінгіт вимагає невідкладного комплексного стаціонарного лікування. Пацієнту необхідний суворий постільний режим, висококалорійне хімічно і механічно щадне харчування. Як етіотропного лікування широко застосовуються бензилпеніцилін, цефтриаксон і цефотаксим. До препаратів другого ряду відносяться тетрациклін, бісептол, ванкоміцин, сульфаніламіди. Дезінтоксикаційна терапія включає оральну регідратацію (рясне пиття чаю, морсу) і інфузію розчинів глюкози і NaCl, гемодезу, реополіглюкіну. Якщо пневмококової менінгіт виник у ослабленого дитини, показано введення свіжозамороженої плазми, лейковзвесі, проведення УФОК.

Важливе значення в профілактиці і лікуванні набряку головного мозку має призначення сечогінних засобів (лазикса, 15% р-ра манітолу). Для поліпшення церебрального кровообігу використовують кавинтон і пентоксифілін. З метою підтримки метаболізму нервової тканини і відновлення зв`язків між нейронами при одужанні застосовують нейрометаболіти (инстенон, актовегін, церебролізин, гліцин) і ноотропи (пиридитол, пірацетам, пантогам). Тривалість курсу судинної і нейротропной терапії може становити до 6 міс.

Прогноз і профілактика

Результат менінгіту в чому визначає своєчасність його виявлення і початку етіотропного лікування. На жаль, незважаючи на проведене лікування, пневмококової менінгіт у дітей часто призводить до відставання психофізичного розвитку та формування стійкого неврологічного дефіциту у вигляді парезів, приглухуватості, амавроза і ін. Летальний результат спостерігається при розвитку набряку мозку, легенево-серцевої недостатності центрального генезу, сепсису з ДВС-синдромом.

Найбільш ефективним способом запобігання захворювання є вакцинація. Специфічна профілактика шляхом введення пневмококової вакцини рекомендована дітям протягом перших 2-х років життя, дітям з групи ризику у віці 2-5 років, людям середнього віку зі зниженим імунітетом і особам старше 65 років.