Контрактури суглобів

Контрактури суглобів - патологічні стани, що супроводжуються стійким обмеженням рухів. Досить широко поширені в практичної травматології та ортопедії. Можуть розвиватися внаслідок запальних і дегенеративно-дистрофічних процесів, вроджених порушень розвитку, порушень іннервації і т. Д. Часто виникають у віддаленому періоді після скелетної травми, особливо важкої. Нерідко стають причиною обмеження працездатності та виходу на інвалідність. Лікуванням контрактур суглобів зазвичай займаються травматологи і ортопеди. Залежно від причини розвитку патології в лікуванні також можуть брати участь неврологи, хірурги, ревматологи та інші фахівці.

Механізм розвитку контрактур суглобів

Залежно від механізму виникнення виділяють дві великі групи контрактур суглобів: пасивні та активні. Причиною формування пасивних контрактур є механічні перешкоди в самому суглобі або в оточуючих тканинах (фасціях, шкірі, сухожиллях, м`язах і т. Д.). При неврогенних (активних) контрактурах механічне перешкоду відсутня, обмеження рухів розвивається внаслідок подразнення певних ділянок нервової системи або внаслідок випадання її функцій.

Через порушення нервової регуляції тонус м`язів однієї групи починає переважати, м`язове рівновагу між антагоністами порушується, суглоб виявляється в положенні контрактури. У початковій стадії обмеження рухів в таких випадках нестійке, при усуненні неврологічних порушень контрактури значно зменшуються або навіть зникають. При тривалому існуванні поступово розвиваються вторинні зміни в суглобі і навколосуглобових тканинах, активна контрактура набуває компоненти пасивної.

Поряд з пасивними і активними, в окремих випадках зустрічаються комбіновані контрактури суглобів, при яких неможливо встановити, що виникло спочатку - патологія з боку нервової системи або місцевий процес в суглобі. Крім того, існують вроджені контрактури суглобів, при яких можливо як механічна перешкода руху або порушення нервової регуляції, так і поєднання обох перерахованих механізмів. Так, наприклад, при вродженому вивиху колінного суглоба недорозвинення і хибне становище великогомілкової кістки іноді поєднується з недорозвиненням м`язів і нервів стегна і гомілки.

Класифікація контрактур суглобів

Значна неоднорідність даної патології, як в етіологічному плані, так і в плані різноманітності структурних змін в області суглоба і навколосуглобових тканинах обумовлює наявність великої кількості класифікацій контрактур суглобів. Поряд з активними (неврогенними) і пасивними (структурними) виділяють вроджені та набуті контрактури. З урахуванням причини розвитку все структурні контрактури суглобів ділять на:

• артрогенні - причиною обмеження рухів є патологія самого суглоба, наприклад порушення конфігурації суглобових поверхонь в результаті перелому, гнійного артриту або деформуючого артрозу.
• міогенні - руху в суглобі обмежуються внаслідок патології м`язів.
• дерматогенні - причиною обмеження рухів стають рубці на шкірі, зазвичай після обширних опіків, рідше - після гнійних процесів (абсцесу, флегмони), Рваних і рваноушібленних ран в області суглоба і найближчих сегментів кінцівки.
• десмогенну - руху обмежуються внаслідок сполучнотканинних рубців. Такі контрактури часто поєднуються з дерматогенні, однак, можуть розвиватися і ізольовано.
• ішемічні - зазвичай виникають при переломах, що супроводжуються тривалим і істотним, але не повним обмеженням артеріального кровопостачання кінцівки. Найчастіше формуються в дитячому віці при переломах передпліччя, мищелкових і надмищелкових переломах плеча.
• иммобилизационной - виникають внаслідок тривалої іммобілізації. Зазвичай обумовлені поєднанням декількох факторів: зменшенням еластичності мягкотканних структур суглоба, укороченням м`язів і т. Д.

Деякі фахівці виділяють в окрему групу контрактури суглобів, які виникають після вогнепальних поранень.

Неврогенні контрактури суглобів також діляться на кілька форм з урахуванням причини виникнення:

• центральні неврогенні: Церебральні - контрактури суглобів, які виникають при травмах і захворюваннях головного мозку (ішемічному і геморагічному інсульті, енцефаліт, важкої ЧМТ, ДЦП), Спинальні - країни, що розвиваються при ураженні спинного мозку (пухлинах, хребетно-спинномозковій травмі, порушеннях спинномозкового кровообігу).
• периферичні неврогенні: Больові - обумовлені вимушеним положенням кінцівки, розвинувся внаслідок больового синдрому- рефлекторні - обумовлені тривалим роздратуванням нерва, що призводить до підвищення тонусу м`язів-іррітаціонно-паретичні і зумовлені порушенням вегетативної іннервації.
• психогенні - виникають при істерії.

З урахуванням особливостей обмеження рухів виділяють згинальні, розгинальні, що відводять, що призводять, супінаціонние і пронаційне контрактури. У клінічній практиці також має значення поділ контрактур суглобів на функціонально вигідні і функціонально невигідні.

Діагностика і лікування контрактур суглобів

Діагноз контрактури суглоба виставляється на підставі вимірювання обсягу активних і пасивних рухів. Обов`язково призначається рентгенологічне дослідження відповідного сегмента: при контрактуре коліна - рентгенографія колінного суглоба, при контрактуре ліктя - рентгенографія ліктьового суглоба і т. Д. В іншому обсяг додаткових досліджень залежить від характеру патології, що викликала обмеження рухів. При пасивних контрактурах хворого можуть направити на МРТ або КТ суглоба. При нейрогенних контрактурах необхідна консультація невролога (при істеричних - психіатра), можливе проведення електроміографії і різних тестів. При підозрі на неспецифічну або специфічне запалення призначають консультації відповідних фахівців: хірурга, ревматолога, фтизіатра і т. Д.

Лікування контрактур суглобів має бути комплексним, що проводяться з урахуванням причини розвитку і характеру патологічних змін. Консервативна терапія структурних контрактур включає в себе масаж, фізіолікування (електрофорез новокаїну ідиадинамические струми), комплекс ЛФК з виконанням активних і пасивних вправ, а також вправ на розслаблення м`язів. При більш стійкому обмеження рухів призначають парафін, озокерит, ін`єкції склоподібного тіла або пирогенала. Якщо тканини зберегли достатню пружність, застосовують етапні гіпсові пов`язки або одномоментну редрессацію (насильницьке розпрямлення кінцівки).

Практикують механотерапію із застосуванням блокових установок і маятникових апаратів. Для зменшення запалення і зняття больового синдрому, що виникає внаслідок значного навантаження на уражений суглоб, призначають анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби. Іноді для відновлення рухів використовують апарати Ілізарова і шарнірно-дистракційні апарати. Недоліком цього методу є масивність зовнішніх конструкцій - апарати доводиться накладати на два сусідніх сегмента (наприклад, плече і передпліччя), до числа переваг відноситься "плавність" розробки суглоба.

Якщо консервативна терапія не дає бажаного ефекту, проводять хірургічні операції. При дерматогенні і десмогенну контрактурах суглобів січуть рубці і здійснюють шкірну пластику. При сморщивании фасцій виконують фасціотомію, при вкороченні м`язів і сухожиль - тенотомію і подовження сухожиль. При артрогенних контрактурах в залежності від характеру патологічних змін може бути показано розсічення капсули суглоба (капсулотомія), розсічення спайок в суглобі (артроліз), відновлення суглобових поверхонь (артропластика) або розсічення кістки (остеотомія).

Лікування неврогенних контрактур суглобів також комплексне, що поєднує в собі загальні та місцеві заходи, частіше - консервативне. При психогенних (істеричних) контрактурах необхідно психіатричне або психотерапевтичне лікування. Лікування центральних неврогенних контрактур здійснюється в тісному зв`язку з терапією основного захворювання. Пацієнтам призначають масаж, ЛФК та ритмічну гальванізацію. При необхідності накладають гіпсові пов`язки, щоб запобігти установку кінцівки в порочне положення.

При спінальних контрактурах суглобів проводять лікування основного захворювання, здійснюють профілактику і лікування відомості суглобів. Широко використовують різні ортопедичні пристрої: шини, манжеточное і клейове витягування, конструкції з вантажами, призначені для поступового випрямлення зігнутих суглобів і т. Д. Призначають ЛФК, масаж і теплі ванни. При застарілих контрактурах, що перешкоджають стояння і ходьби, використовують ортопедичні апарати і етапні гіпсові пов`язки. В окремих випадках проводять хірургічні операції.

При периферичних неврогенних контрактурах також здійснюють терапію основного захворювання. Для відновлення рухів застосовують ЛФК, масаж, етапні пов`язки, електростимуляцію, грязелікування і бальнеотерапію. При необхідності проводять оперативні втручання для відновлення нервової провідності і усунення вторинних спаєчних процесів в області суглоба.

Прогноз при контрактурах суглобів залежить від причини і давності існування патології. При свіжому зведенні суглобів і відсутності грубих анатомічних змін (наприклад, значного руйнування суглобової поверхні) в більшості випадків вдається домогтися часткового або повного відновлення рухів. При застарілих контрактурах відбувається переродження і перебудова всіх структур суглоба, включаючи хрящі, капсулу, зв`язки і т. Д., Тому прогноз в таких випадках менш сприятливий, в більшості випадків для відновлення рухів (навіть часткового) потрібна хірургічна корекція.