Туберкульозний артрит

Туберкульозний артрит (туберкульоз суглобів) - інфекційний артрит, що супроводжується деструкцією кістково-хрящових і навколосуглобових тканин. Туберкульозний артрит є однією з найбільш частих локалізацій позалегеневого туберкульозу. Серед інших форм екстрапульмональной інфекції на частку туберкульозного артриту припадає понад 20%. Кістково-суглобовий туберкульоз частіше розвивається у дітей у віці 7-14 років-у дорослому популяції зазвичай хворіють чоловіки старше 50-60 років. У більшості випадків інфекція вражає хребет (40%), тазостегнові і колінні суглоби (по 20%), рідше - гомілковостопні суглоби, кістки стопи і верхніх кінцівок, плоскі кістки. Туберкульозний артрит вивчається в рамках фтизіатрії і ревматології.

Найчастіше захворювання протікає в формі туберкульозу хребта (Спондилита), артриту колінного суглоба (Гонартріта) або артриту тазостегнового суглоба (Кокситу). З урахуванням механізму ураження суглобів розрізняють метастатичну (первинно-кісткове і первинно-синовіальну), а також інтоксикаційний-алергічну (реактивну) форму туберкульозного артриту (поліартрит Понсе).

В еволюції туберкульозного артриту виділяють 3 фази: преартрітіческой, артритичний і постартрітіческой. Перша фаза відповідає розвитку туберкульозного оститу, друга - специфічного артриту, третя - стихання туберкульозного процесу зі збереженням залишкових анатомо-функціональних порушень (деформуючий артроз). Активність туберкульозного процесу в кожній фазі може бути різною, в зв`язку з чим розрізняють активну, торпидно-поточну, яка втратила активність і вилікуваних форму артриту.

Причини туберкульозного артриту

Поразка кісток і суглобів відбувається в результаті поширення туберкульозної інфекції з первинного вогнища (частіше лімфатичних вузлів або легенів) лімфогенним і гематогенним шляхом. Залежно від патогенезу розрізняють первинно-кісткове (туберкульозний остеоартрит) і первинно-синовиальную (фунгозний туберкульозний артрит) форму.

У переважній більшості випадків (80-90%) мікобактерії туберкульозу осідають в кістковому мозку (в губчастої речовини тіл хребців, епіфізів і метафізів трубчастих кісток), де формуються туберкульозні горбки (гранульоми). Подальше розростання грануляційної тканини призводить до порушення кровообігу і некрозу кісткових трабекул, розпаду клітинних елементів (сирнистий некрозу), розвитку туберкульозного оститу. При прогресуванні туберкульозного процесу порушується структура кортикального шару кістки, інфекція захоплює суглобову сумку і периартикулярні тканини з утворенням абсцесів, свищів, секвестрів, підвивихів.

При первинно-синовіальній формі туберкульозний артрит маніфестує з явищ синовіту з подальшим субхондральну переходом туберкульозного запалення на кістку. Запалення синовіальної оболонки супроводжується утворенням серозно-фібринозного ексудату. У міру організації внутрисуставного випоту, капсула суглоба инфильтрируется, проростає туберкульозними грануляціями. Порожнина суглоба заповнюється грибоподібними Грануляційна разрастаниями - формується Фунгус (біла пухлина). Надалі процес поширюється на хрящ і кістку з поступовим руйнуванням останніх.

Розвитку і прогресуванню туберкульозного артриту сприяють несприятливі санітарно-гігієнічні умови життя, низька імунна реактивність, наявність тісного контакту з хворими на туберкульоз, механічні травми і захворювання суглобів (хондрокальциноз, подагра), хронічне захворювання (цукровий діабет), алкоголізм і наркоманія.

Симптоми туберкульозного артриту

Клінічна картина туберкульозного артриту складається з явищ загальної туберкульозної інтоксикації і місцевих ознак суглобового ураження. Суглобовий синдром зазвичай протікає у вигляді моноартрита тазостегнових або колінних суглобів.

Преартрітіческой фаза туберкульозного артриту характеризується переважно загальноінфекційного симптомами: субфебрилитетом, млявістю, зниженою працездатністю, схудненням, зниженням апетиту. Ранні ознаки ураження суглобів проявляються швидкою стомлюваністю при ходьбі, порушенням ходи, слабкістю в кінцівки, артралгиями, слабо вираженими м`язовими контрактурами.

У артритической фазі туберкульозного артриту ознаки туберкульозної інтоксикації і суглобовий синдром стають більш вираженими. До місцевих проявів додаються набряк періартикулярних тканин, куляста або веретеноподібна дефигурация ураженогосуглоба, потовщення шкірної складки в області суглоба (симптом Александрова). Функціональні порушення представлені обмеженням рухів в суглобі (аж до блокади), ослабленням м`язового тонусу, порочної установкою кінцівки, зміщенням суглобових кінців кісток. Гнійне розплавлення тканин суглоба супроводжується формуванням гнійних затекло і свищів.

У постартрітіческой фазі туберкульозного артриту, незважаючи на нормалізацію загального самопочуття, зберігаються і посилюються морфофункціональні зміни: деформація суглобів, порочна установка і вкорочення кінцівки, атрофія м`яких тканин, підвивихи суглобів. Результатом туберкульозного артриту в більшості випадків служить розвиток вторинного деформуючого остеоартрозу, анкилозирование суглоба.

Туберкульозний спондиліт протікає з почуттям тяжкості в хребті, нелокалізованими болями в спині, зниженням рухливості хребта, зміною ходи і порушенням постави, ознаками сакроилеита. У дітей частіше уражається грудний відділ позвоночніка- у дорослих - нижній грудної і верхній поперековий відділи. В результаті туберкульозу хребта розвиваються сколіози, кіфози, атрофія м`язів, вторинна деформація грудної клітини, деформуючий спондилез і спондилоартроз. Перебіг туберкульозного артриту і спондиліту найчастіше ускладнюється натічними абсцесами, норицями, амілоїдозом внутрішніх органів. Нерідко виникають рецидиви туберкульозного процесу.

При туберкульозному поліартриті Понсе зазвичай уражаються дрібні суглоби. Характерні больові відчуття, припухлість суглобів. Перебіг завзяте, що нагадує ревматоїдний артрит. Активність реактивного запалення суглобів корелює з гостротою специфічного процесу в первинному вогнищі. Дана форма туберкульозного артриту має сприятливий перебіг, як правило, не супроводжується незворотними змінами в суглобах.

Діагностика туберкульозного артриту

Підставою для передбачуваного діагнозу можуть служити дані анамнезу, відомості про вакцинацію БЦЖ, результати рентгенологічних і лабораторних досліджень, туберкулінодіагностики. Хворі з підозрою на туберкульозний артрит повинні направлятися до фтизіатра. Важливу роль має виявлення первинного вогнища інфекції: туберкульозу легенів, туберкульозу нирок, генітального туберкульозу- позитивні туберкулінові проби. В рамках діагностичного пошуку виконується рентгенографія легенів, аналіз харкотиння на КУБ, бактеріологічний посів сечі, мікроскопія та ПЛР-дослідження урогенітальних мазків, ІФА крові.

При туберкульозному артриті проводиться дослідження синовіальної рідини і виділень Свищева ходів, артроскопія, біопсія синовіальної оболонки. При рентгенографії суглобів виявляються ознаки остеопорозу (Розрідження кісткової тканини) - звуження суглобової щілини, порушення цілісності кортикального шару. У сумнівних випадках виконується магнітно-резонансна або комп`ютерна томографія суглобів, МРТ і КТ хребта. Диференціальний діагноз проводиться з ревматоїдним артритом, іншими інфекційними артритами.

Лікування туберкульозного артриту

Кістково-суглобова форма туберкульозу вимагає тривалого поетапного лікування в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Загальнооздоровчі заходи включають повноцінне висококалорійне харчування, вітамінотерапію, аеротерапію, ультрафіолетове опромінення. У гострій фазі туберкульозного артриту показано обмеження рухів, іммобілізація ураженої кінцівки за допомогою знімних або гіпсових пов`язок, при туберкульозному спондиліті - носіння спеціального корсета.

Специфічна медикаментозна терапія передбачає призначення протитуберкульозних антибактеріальних препаратів (стрептоміцину, рифампіцину, тубазіда і ін.). При необхідності додатково застосовуються нестероїдні протизапальні препарати. Для видалення накопичився внутрисуставного випоту виконується пункція суглоба. При утворенні вогнищ деструкції можуть знадобитися різні хірургічні втручання: секвестректомія, санація вогнищ інфекції з подальшим артродеза і ін. Після стихання активного процесу лікування туберкульозного артриту триває в спеціалізованому санаторії, де проводяться реабілітаційно-відновлювальні заходи (ЛФК, масаж, фізіотерапія, бальнеотерапія).

Прогноз і профілактика туберкульозного артриту

При сучасному виявленні та початку терапії туберкульозного артриту прогноз хвороби відносно сприятливий - функціональні можливості суглобів вдається зберегти приблизно у половини хворих. В інших випадках розвиваються залишкові, незворотні зміни в суглобах, що нерідко призводять до інвалідизації. Зниження захворюваності кістково-суглобової формою туберкульозу вимагає підвищено настороженості з боку педіатрів, лікарів загальної практики, ревматологів, ортопедів щодо хворих, інфікованих туберкульозом або контактних осіб. Загальна профілактика туберкульозу включає вакцинацію дітей, забезпечення сприятливих санітарно-побутових умов проживання, масове обстеження населення з допомогою профілактичної флюорографії.