Туберкульоз кишечника

Туберкульоз кишечника - відносно рідкісний вид позалегеневий локалізації туберкульозу. В даний час поширеність даної патології становить близько 45 випадків на 100 тисяч населення. Незважаючи на досягнення сучасної фтизіатрії, зростання захворюваності як легеневим, так і абдомінальним туберкульозом триває. Актуальність проблеми полягає і в тому, що відсутні методики скринінгового обстеження і ранні клінічні симптоми туберкульозу кишечника. Малосимптомность даної форми, її протікання під маскою інших захворювань призводить до невпинного зростання виявлення вже запущених форм. Вивченням туберкульозу кишечника займаються фахівці в області гастроентерології, фтизіатрії, хірургії.

Причини туберкульозу кишечника

Причиною розвитку даної патології є потрапляння мікобактерій туберкульозу безпосередньо в слизову оболонку кишечника. Залежно від шляху проникнення мікроорганізмів виділяють первинний і вторинний туберкульоз кишечника. Вкрай рідко реєструється перший тип, який характеризується формуванням первинного вогнища специфічного запалення в слизовій як результату попадання мікроорганізмів в шлунково-кишковому тракті ззовні (наприклад, при вживанні інфікованого молока).

Реалізація інфікування при вторинному туберкульозі кишечника можлива трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним і деглютаціонним. Деглютаціонний механізм інфікування полягає в ковтанні містить велику кількість бактерій харкотиння при наявності легеневого туберкульозу з вогнищами розпаду. Раніше даний шлях розвитку патології вважався основним, і туберкульоз кишечника розглядався як завершальний етап загального захворювання. В даний час важлива роль у формуванні туберкульозу кишечника відводиться гематогенному і лимфогенному шляхах (вогнища ураження в кишечнику діагностуються у пацієнтів з туберкульозом сечостатевої, кістково-суглобової систем).

Для формування вогнища специфічного туберкульозного запалення в кишечнику недостатньо тільки попадання мікроорганізмів. Патологія розвивається при порушенні місцевої та загальної опірності (ризик підвищується при неспецифічних захворюваннях слизової шлунково-кишкового тракту, запально-дегенеративні зміни нервового апарату стінки кишечника).

Симптоми туберкульозу кишечника

Особливістю клінічної картини туберкульозу кишечника є відсутність специфічних симптомів. Можливо і безсимптомний перебіг, коли діагноз встановлюється за результатами аутопсії. Перші ознаки патології можуть проявлятися через тривалий час після інфікування (від року до 10-15 років). Симптоматика визначається стадією процесу, поширеністю і локалізацією ураження.

На першому етапі розвитку захворювання під епітелієм слизової оболонки формуються гранульоми. У цей період клінічна картина характеризується болями в животі слабкої інтенсивності, що не мають чіткої локалізації. можливі диспепсичні явища: Нудота, порушення стільця (запори, змінюються проносами). Подальший розвиток патологічного процесу супроводжується казеозним розпадом очагов- больовий синдром стає більш вираженим, біль постійна, найчастіше локалізується в правої клубової області (туберкульоз кишечника в більшості випадків вражає ілеоцекального область), не пов`язана з прийомом їжі. Приєднуються ознаки інтоксикації: пацієнт відзначає виражену загальну слабкість, нездужання, температура підвищується до субфебрильних цифр, знижується вага. Клінічна картина туберкульозу кишечника характеризується зміною фаз загострення і затихання: періодично виникають епізоди гіпертермії, посилення диспепсичних явищ.

При відсутності адекватного лікування в цей період і прогресуванні специфічного процесу можлива перфорація ураженої ділянки кишечника, розвиток обмеженого чи розлитого перитоніту. При ураженні червоподібного відростка виникає симптоматика гострого апендициту. При прориві вогнища в порожнину кишечника відзначається рясна діарея з домішкою крові, що не піддається протизапальній і антидіарейного лікуванню. Якщо до патологічного процесу залучаються мезентеріальні лімфовузли, пацієнт відзначає появу постійних інтенсивних тупих болів в області пупка, які посилюються при зміні положення тіла, фізичному навантаженні. Симптоми інтоксикації наростають.

Діагностика туберкульозу кишечника

У виявленні даної патології важливу роль відіграє настороженість фахівців щодо туберкульозу кишечника, детальне обстеження пацієнтів з невизначеною симптоматикою ураження кишечника, болями в правій клубової області. Консультація гастроентеролога дозволяє припустити наявність специфічного запалення. На початку захворювання діагностика скрутна, оскільки немає специфічних досліджень, що дозволяють верифікувати туберкульоз кишечника. У той же час, убогість симптоматики призводить до того, що пацієнти звертаються вже на пізніх етапах, коли має місце казеозний некроз.

У клінічних аналізах крові визначається лейкоцитоз в нейтрофільнихзрушенням, еозинофілія, лімфопенія, прискорення ШОЕ. Виявляється диспротеинемия. Копрологическое дослідження дає можливість тільки встановити тип порушення травлення, мікобактерії в калі вкрай рідко виявляються. Туберкулінові проби в діагностиці туберкульозу кишечника мають певне значення, проте вони є позитивними менш ніж в половині випадків.

Важлива роль відводиться рентгенологічного дослідження. Виявлення на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини кальцинованих лімфовузлів свідчить про специфічний мезадените. Рентгенографія кишечника з контрастуванням дає інформацію про локалізацію, поширеність і типі поразки. При виразкових дефектах визначається симптом "ніші"- при гіпертрофічному типі запалення виявляється горбистий інфільтрат- уражений відділ кишки має нерівні контури, деформований, складки потовщені, сглажени- візуалізуються виразки і звуження клубової кишки. При роздуванні газом кишка ригидна, її рухливість обмежена перитонеальними зрощення. Відмінністю рентгенологічної картини туберкульозу кишечника від такої при неспецифічний виразковий коліт є чергування уражених ділянок кишечника зі здоровими. Для уточнення діагнозу і локалізації процесу можуть проводитися КТ, УЗД органів черевної порожнини, але дані методи самостійного значення не мають.

Найбільш достовірні результати дає ендоскопічне дослідження кишечника. При проведенні колоноскопії виявляються різні зміни: виразки неправильної форми, ригідність стінок, звуження просвіту кишки, псевдополіпи. Для верифікації діагнозу проводиться ендоскопічна біопсія з гістологічним дослідженням тканини. Однак і цей метод дослідження не завжди інформативний: при підслизової локалізації процесу або недостатньо глибокою біопсії можлива лише картина неспецифічного запалення в біоптаті. У ряді випадків проводиться діагностична лапароскопія.

Диференціальна діагностика туберкульозу кишечника проводиться з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, апендицитом, злоякісними новоутвореннями, амілоїдозом кишечника.

Лікування туберкульозу кишечника

Лікування пацієнтів з верифікованим туберкульозом кишечника проводиться в спеціалізованих відділеннях протитуберкульозних диспансерів. Застосовуються препарати: ізоніазид, рифампіцин, ПАСК, фтивазид, тубазид, тибон. У зв`язку з поширеністю стійких форм мікобактерій доцільно одночасне призначення двох препаратів. При відсутності ефективності призначаються препарати другого ряду: циклосерин, етамбутол, етіонамід. Лікування туберкулостатичними препаратами проводиться протягом півтора-двох років до повного зникнення клінічної симптоматики.

Лікування туберкульозу кишечника також включає дієтотерапію. Призначається харчування з достатньою кількістю білків, вуглеводів, жирів, високою поживною цінністю. Додатково проводиться вітамінотерапія. При розвитку ускладнень (перфорація кишечника, кровотеча, формування свищів, кишкова непрохідність, перитоніт) проводиться хірургічне лікування.

Прогноз і профілактика туберкульозу кишечника

Прогноз при даному захворюванні несприятливий. Це пов`язано з переважним виявленням запущених форм туберкульозу кишечника, високим відсотком пацієнтів, які самостійно припиняють лікування в зв`язку з побічними ефектами або недисциплінованістю, великою кількістю ускладнень, в тому числі звужень просвіту кишечника з непрохідністю, наявністю стійкості мікобактерій до хіміопрепаратів. Більш сприятливий прогноз при ураженні товстого відділу кишківника, оскільки можливе виконання великої резекції.

Специфічна профілактика туберкульозу, в тому числі і абдомінальної локалізації, полягає в вакцинації BCG (ефективність сягає 80%). Під наглядом фтизіатрів повинні перебувати особи, які мають імунодефіцит або отримують імуносупресивну терапію. Специфічна хіміопрофілактика (пероральний прийом ізоніазиду протягом року) призначається людям, які мають контакт з хворим на відкриту форму туберкульозу, а також з позитивним результатом туберкулінових проб.