Місцевий перитоніт

Місцевий перитоніт - захворювання, що виникає завдяки здатності очеревини утворювати спайки і відмежовувати запальний процес. Найчастіше цей стан тісно пов`язане з гострою патологією того чи іншого органу черевної порожнини (шлунка, ДПК, жовчного міхура, визначеного сегмента тонкого або товстого кишечника, органів малого таза, нирок). Найбільш вагомою причиною розвитку місцевих перитонітом є перфорація порожнього органа при виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, гангренозний апендицит, виразковий коліт та ін. Місцевий запальний процес в черевній порожнині протікає набагато легше, ніж розлитої перитоніт, іноді пацієнти навіть зберігають працездатність. Однак при несвоєчасній діагностиці і початку лікування пластичний процес може перейти в деструктивний і привести до формування абсцесів в черевній порожнині.

Причини місцевого перитоніту

Місцевий перитоніт розвивається як наслідок вираженого (частіше деструктивного) запального процесу в будь-якому з органів черевної порожнини з подальшим переходом запалення на листки очеревини. Часто місцевий перитоніт розвивається при перфорації порожнистих органів (в тому числі і травматичної), під час якої відбувається відходження вмісту цих органів в черевну порожнину. Калові маси викликають бактеріальне обсіменіння, а вплив агресивних соків шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура - асептичне запалення очеревини. Активація місцевих захисних механізмів призводить до осумкованія процесу, запалення не поширюється на інші області черевної порожнини. Якщо лікування не проводиться, або проводиться в недостатньому обсязі, пластичний місцевий перитоніт може закінчитися прогресуванням процесу з формуванням абсцесу черевної порожнини.

Місцевий перитоніт - це завжди вторинний процес, що виник на тлі іншої патології. Етіологічними агентами при місцевому перитоніті можуть виступати грамнегативні (кишкова паличка, клебсієли, протеї) і грампозитивні бактерії (стрептококи, ентерококи), анаероби (бактероїди, еубактеріі), вкрай рідко - грибкова флора.

Формування абсцесу черевної порожнини відбувається переважно після перфорації кишечника і надходження калових мас в черевну порожнину, на тлі ішемії кишечника і імуносупресії. Несвоєчасно діагностований абсцес черевної порожнини може призводити до формування хронічного перитоніту.

Симптоми місцевого перитоніту

Початок місцевого перитоніту може бути як гострим, так і поступовим - все залежить від вихідного захворювання, що призвів до запалення очеревини. при "прикритої" перфорації полого органу пацієнта турбує гострий кинджальний біль, рефлекторна блювота. Протягом кількох наступних годин біль стає помірною, локалізується в області осередку ураження. Температура субфебрильна, однак супроводжується вираженою тахікардією (Невідповідність пульсу температурі повинно насторожити лікаря). Загальний стан хворого може залишатися середньотяжким, свідомість збережена.

При поступове поширення запального процесу на листки очеревини загальний стан хворого може бути задовільним, турбує помірна локалізований біль, що супроводжується невираженим здуттям живота. Пацієнт залишається працездатним. Температура субфебрильна. При місцевих перитонитах не відзначається вираженій інтоксикації. Симптоми подразнення очеревини і захисне напруження м`язів передньої черевної стінки при місцевому перитоніті локалізовані в області ураженого органу. Вираженого парезу кишечника не спостерігається, тому живіт роздутий лише помірно. Кал і гази вільно відходять.

Якщо пацієнт своєчасно не звертається за допомогою, через два-три тижні симптоми можуть повністю регресувати разом із запальним процесом. Якщо у хворого до цього моменту наростає слабкість, з`являються епізоди підвищення температури до фебрильних цифр, посилюється біль в животі - найімовірніше, відбувається формування абсцесу черевної порожнини. При цьому в животі може пальпувати щільне хворобливе освіту, над ним виражені симптоми подразнення очеревини і напруження м`язів передньої черевної стінки. При перкусії над інфільтратом черевної порожнини відзначається притуплення звуку. Абсцес може розкриватися в порожнисті органи, назовні через передню черевну стінку і в черевну порожнину. У перших двох випадках після розтину абсцесу симптоми інтоксикації зменшуються, стан пацієнта поліпшується. Якщо ж дренування абсцесу відбувається в черевну порожнину, можливий розвиток розлитого гнійного перитоніту.

Діагностика місцевого перитоніту

Постановка діагнозу місцевого перитоніту може становити певні труднощі, зазвичай це стан розцінюється як хронічна патологія органів черевної порожнини. Пов`язано це зі убогістю і невиразністю клінічних проявів, через що пацієнти з місцевим перитонітом іноді направляються на лікування до відділення гастроентерології. На консультації гастроентеролога повинні насторожити виражені запальні зміни в аналізі крові (лейкоцитоз, висока ШОЕ, токсичні форми лейкоцитів, зсув лейкоформули вліво), які не відповідають клінічними проявами. При локалізації місцевого перитоніту в малому тазі більше значення має ректальне дослідження у чоловіків і вагінальне - у жінок. Наштовхнути на думку про запальний процес очеревини в цій ситуації має поєднання диспепсичних розладів з дизурією і помірною інтоксикацією.

На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини специфічних симптомів місцевого перитоніту не виявляється, однак слід звернути увагу на високе стояння куполів діафрагми, наявність "фіксованою петлі" кишечника, одиничних арок і рівнів. УЗД органів черевної порожнини може бути ускладнене через підвищений метеоризму кишечника, проте при місцевому перитоніті часто вдається виявити випіт в черевній порожнині, а якщо сформувався абсцес - визначити його локалізацію. Набагато більш інформативна МСКТ органів черевної порожнини: дане дослідження дозволяє з великою точністю встановити правильний діагноз і визначити локалізацію місцевого перитоніту.

Необхідна також консультація лікаря-ендоскопіста з подальшим проведенням діагностичної лапароскопії. Під час цього дослідження при місцевому перитоніті в черевної порожнини виявляється випіт і накладення фібрину, відмежовані від здорових тканин спайками. Дренування вогнища інфекції може бути проведено безпосередньо під час дослідження.

Лікування і профілактика місцевого перитоніту

Неускладнений місцевий перитоніт (без формування абсцесу) вимагає консервативного лікування. Пацієнту призначається строгий постільний режим, багате нутриентами і вітамінами харчування, дезінтоксикаційна терапія. Головною ланкою лікування є введення антибактеріальних засобів широкого спектра дії в високих дозах.

При виявленні абсцесу черевної порожнини потрібно його хірургічне дренування з подальшою антибіотикотерапією - в цьому випадку також показано введення антимікробних препаратів широкого спектра дії протягом тривалого часу.

Прогноз при виявленні місцевого перитоніту відносно сприятливий, дане захворювання добре піддається консервативному і хірургічному лікуванню. Смертність при пластичному місцевому процесі низька, при важких абсцедирующих формах місцевого перитоніту не перевищує 15%. Профілактика місцевого перитоніту полягає в своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, які могли привести до цього стану. Повинна проводитися санітарно-просвітницька робота серед населення, що стимулює раннє звернення за медичною допомогою при появі болю в животі.