Абсцес підшлункової залози

Абсцес підшлункової залози - дуже тяжке захворювання, яке розвивається у пацієнтів, які перенесли панкреатит (Гостро або повторне загострення) або панкреонекроз з формуванням в залозі відмежованою гнійної порожнини. Абсцес може сформуватися при будь-якій формі панкреатиту, крім отёчной- 3-4% випадків цього захворювання закінчуються формуванням абсцесу. Найбільш часто розвивається на тлі алкогольного панкреатиту. Захворювання небезпечне для життя пацієнта, а підступність його криється в стертость клініки на тлі антибіотикотерапії. Саме тому в сучасній гастроентерології прийнято призначати антибіотики при панкреатиті тільки при супутньому ураженні жовчних шляхів або доведених бактеріальних ускладненнях. Всі випадки підвищення температури і появи болів у животі протягом двох тижнів після панкреатиту повинні розглядатися як ймовірний панкреатичний абсцес. Єдиний метод лікування, що приводить до одужання - хірургічна операція по дренированию гнійника. Без операції летальність при даній патології досягає 100%.

Причини абсцесу підшлункової залози

Причини формування гнійної порожнини в підшлунковій залозі до кінця не ясні. Передбачається, що інфекція може бути занесена потоком крові, при проколі псевдокист (якщо не дотримується асептика), при формуванні свища кісти з кишечником. У переважній більшості випадків при аспірації та посіві вмісту гнійника виділяється кишкова паличка або ентеробактерії. Згідно з дослідженнями в області гастроентерології, приєднання вторинної інфекції спостерігається практично в 60% випадків панкреонекрозу, тому при лікуванні цього захворювання слід враховувати ймовірність утворення порожнини з гнійним вмістом.

Механізм формування гнійної порожнини вивчений краще. При гострого панкреатиту тканину залози пошкоджується, через що ферменти потрапляють і на саму залозу, і на навколишні тканини, руйнуючи їх. Через це може початися панкреонекроз, утворюються псевдокісти - порожнини, заповнені рідким вмістом і некротизованими тканинами. При попаданні в область патологічного процесу інфекції розвивається або флегмона підшлункової залози - тотальне гнійне розплавлення, або формується абсцес. Слід зазначити, що флегмона є більш важким і прогностично несприятливим станом, по клініці практично не відрізняється від одиничного абсцесу. Крім того, при флегмоні в тканинах можуть формуватися множинні абсцеси. Тому при обстеженні пацієнта з клінікою абсцесу потрібно зберігати настороженість і виключити можливість наявності у нього флегмони.

Утворення абсцесу сприяють важкий панкреатит з більш ніж трьома факторами ризику, післяопераційний панкреатит, рання лапаротомія, ранній початок ентерального харчування, нераціональна антибіотикотерапія.

Симптоми абсцесу підшлункової залози

Абсцес в тканинах формується тривалий час - зазвичай не менше 10-15 днів. Таким чином, протягом двох-чотирьох тижнів від початку панкреатиту підвищується температура до фебрильних цифр, з`являються озноб, тахікардія, посилюються болі у верхній половині живота. Болі носять оперізувальний характер, досить сильні. Хворий звертає увагу на слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, підвищене потовиділення. Турбує нудота, блювота, після якої в роті довго відчувається гіркота. У наявності всі ознаки інтоксикації. При пальпації живота звертає на себе увагу наявність пухлиноподібного освіти, напруга м`язів передньої черевної стінки.

Панкреатичний абсцес часто ускладнюється подальшим поширенням інфекції, утворенням множинних гнійників в самій залозі і навколишніх органах. Гній може затікати забрюшинно, прориватися в порожнисті органи (кишечник, шлунок), поддиафрагмального і в околокішечной клітковину, плевральну і перикардіальну порожнини, в зв`язку з чим можуть сформуватися абсцес кишечника, поддіафрагмальний абсцес, гнійний плеврит і перикардит. Також гнійник зрідка може прориватися назовні через шкіру з утворенням свища. Тому при підтвердженні діагнозу слід провести ургентне дренування гнійника.

При руйнуванні ферментами стінки судини може виникнути сильне кровотеча, іноді з летальним результатом.

Діагностика абсцесу підшлункової залози

Діагноз ставиться після ретельного обстеження хворого. В загальному аналізі крові відзначається високий лейкоцитоз, зрушення формули лейкоцитів вліво, підвищення ШОЕ, анемія. В біохімічному аналізі звертає на себе увагу підвищення рівня панкреатичних ферментів, гіперглікемія. У сечі підвищений рівень амілази, хоча при формуванні абсцесу її кількість може поступово знижуватися.

Рентгенологічне дослідження панкреатичного абсцесу має деякі особливості. Так як залоза розташована за шлунком, то тінь порожнини гнійника може накладатися на газовий міхур шлунка. Тому експозиція повинна бути довше, а при підозрі на абсцес в порожнину шлунка вводять контрастну речовину і роблять вертикальний знімок в бічній проекції - при цьому округла тінь з кордоном рідини (абсцес) буде перебувати за шлунком. При попаданні контрасту в порожнину абсцесу можна говорити про наявність свища.

Також на знімках можна побачити ознаки здавлення кишечника, зміщення органів. Лівий діафрагмальний купол високий, рухливість його обмежена, може бути випіт в плевральну порожнину.

УЗД підшлункової залози, КТ органів черевної порожнини дозволить визначитися з локалізацією і розмірами вогнища, кількістю абсцесів. При необхідності можливе одночасне проведення черезшкірної пункції з аспірацією, дослідженням і посівом вмісту. Диференціальний діагноз проводять з псевдокісту підшлункової залози, панкреонекроз.

Лікування абсцесу підшлункової залози

Лікуванням нагноєння підшлункової залози займаються вже не терапевт і гастроентеролог, а хірург і ендоскопіст. Абсцес є абсолютним показанням до його санації і дренування. Практика показує, що чрескожное дренування гнійників приводить до лікування тільки в 40% випадків, до того ж при такій тактиці можна пропустити флегмону, множинні абсцеси, поширення інфекції на навколишні панкреас тканини. Саме тому ендоскопічне або класичне лапаротомную висічення і дренування абсцесу буде найкращим виходом. Під час операції проводиться уважний огляд навколишніх органів, заочеревиннійклітковини на предмет вторинних абсцесів.

Паралельно пацієнту призначається антибіотикотерапія згідно з отриманими посівам, знеболюючі препарати, спазмолітики, інгібітори ферментів. Проводиться інфузійна терапія з метою дезінтоксикації.

Прогноз і профілактика абсцесу підшлункової залози

Так як причини утворення абсцесів в підшлунковій залозі до кінця не з`ясовані, на сьогоднішній день не існує і заходів профілактики розвитку цієї патології після панкреатиту і панкреонекрозу. Таким чином, профілактикою абсцедирования є попередження панкреатиту - адже абсцес може сформуватися тільки на його фоні.

Прогноз при формуванні абсцесів серйозний: без хірургічного лікування смертність становить 100%, а після проведення операції виживаність 40-60%. Прогноз захворювання залежить від своєчасності звернення, швидкої діагностики і оперативного лікування. Чим раніше поставлений діагноз і проведена операція, тим краще віддалені результати.