Ановуляторне маткова кровотеча

ановуляторне маткова кровотеча - дисфункциональное кровотеча, що виникає на тлі ановуляторних циклу. Провокується шкідливими впливами, спостерігається на тлі деяких захворювань і вроджених аномалій. Виникає внаслідок атрезії незрілого фолікула або персистенції фолікула, що тягнуть за собою порушення циклічного розвитку поверхневого шару ендометрію і розростання цього шару з його подальшим відторгненням. Ановуляторні маткові кровотечі частіше виявляються в пубертатному або преклімактеричному віці. Відрізняються від звичайної менструації нерегулярністю, більшою тривалістю і величиною крововтрати. поєднуються з безпліддям, викликаним відсутністю овуляції. Можуть провокувати вторинну залізодефіцитну анемію. Лікування ановуляторних маткових кровотеч здійснюють фахівці в області гінекології.

Що таке Ановуляторний менструальний цикл

Нормальний менструальний цикл складається з двох фаз. Перша фаза починається з першого дня менструації. Старий внутрішній шар ендометрія відторгається, потім починається проліферація - утворення нового внутрішнього шару, готового прийняти запліднену яйцеклітину. Одночасно в яєчнику під впливом фолікулостимулюючого гормону відбувається дозрівання яйцеклітини. Після дозрівання яйцеклітини передня частка гіпофіза викидає в кров пікову кількість лютеінезірующій гормону, який ініціює овуляцію - розрив зрілого фолікула і вихід яйцеклітини в фаллопієву трубу. Після цього починається друга фаза менструального циклу.

На місці фолікула утворюється жовте тіло, яке продукуватиме прогестерон. Активність проліферації ендометрія знижується, висота поверхневого шару збільшується, створюються оптимальні умови для імплантації яйцеклітини. За кілька днів до початку менструації зростання ендометрія припиняється. Жовте тіло регресує, рівень прогестерону знижується. Кровообіг в поверхневому шарі ендометрію порушується, клітини некротизируются. Спазм судин змінюється їх паралітичним розширенням, і омертвілі клітини виходять разом з менструальною кров`ю.

При ановуляторних циклі друга фаза відсутня. Овуляція не настає, запліднення неможливо. Може спостерігатися зворотний розвиток фолікула (атрезія) або продовження зростання фолікула з формуванням кістовідного освіти (персистенція). Жовте тіло не утворюється, рівень прогестерону не підвищується, клітини ендометрія продовжують пролиферировать. Через відставання зростання судин харчування поверхневого шару погіршується, в ньому виникають дистрофічні зміни. Відторгнення некротизированного епітелію супроводжується розкриттям судин і рясним кровотечею.

Причини ановуляторного маткової кровотечі

Безпосередньою причиною ановуляторного кровотечі є однофазні цикли, які можуть виникати в результаті порушення діяльності гіпофіза і зменшення кількості фолікулостимулюючого або лютеінезірующій гормону, а також розладів гормонального балансу (зміни співвідношення естрогенів, андрогенів, лютеінезірующій і фолікулостимулюючого гормону). Однофазні цикли, що супроводжуються ановуляторними маткові кровотечі, провокуються інфантилізмом, пороками розвитку, порушеннями обміну речовин, авитаминозами, хронічними інтоксикаціями, інфекційними захворюваннями та важкими стресами.

Однофазні цикли не завжди є свідченням патології, а меноррагии при таких циклах не завжди розцінюються як ановуляторні маткові кровотечі. У нормі такі цикли виникають протягом 1-2 років після менархе, в пременопаузі і під час годування грудьми. Крім того, у деяких жінок ановуляторні цикли чергуються з овуляторні. Діагноз виставляється тільки коли однофазні цикли супроводжуються рясними кровотечами з порушенням загального стану і працездатності.

Симптоми ановуляторного маткової кровотечі

Виділяють три варіанти ановуляторного маткової кровотечі: при атрезії безлічі фолікулів, при короткочасної ритмічної персистенції фолікулів і при тривалій персистенції фолікулів. Атрезія безлічі фолікулів діагностується в підлітковому віці. Ановуляторне маткова кровотеча починається після затримки менструації на строк від півмісяця до півроку, може бути помірним, але тривалим (понад 10-15 діб) або дуже рясним, швидко призводить до розвитку анемії. У важких випадках можливі вторинні порушення згортання, ще більше збільшують ановуляторне маткова кровотеча.

Короткочасна ритмічна персистенція фолікулів може спостерігатися в будь-якому віці, але частіше виявляється в репродуктивному періоді. Супроводжується менструальноподобная ановуляторним маточним кровотечею, зазвичай виникають після затримки менструації на строк від декількох днів до декількох тижнів. Тривала персистенція фолікулів зазвичай виявляється в пременопаузі, але може зустрічатися і у жінок інших вікових груп. Кровотечі тривалі, рясні, повторюються через 1,5-2 і більше місяця. При тривалій персистенції частіше, ніж при інших формах, спостерігається анемія. Приєднання вторинної залізодефіцитної анемії при всіх формах ановуляторного маткової кровотечі супроводжується слабкістю, сонливістю, швидкою стомлюваністю, запамороченнями, непритомністю, тахікардією, пітливістю, блідістю шкіри і слизових.

Діагностика ановуляторного маткової кровотечі

Діагноз встановлюється на підставі скарг хворої, збору анамнезу, даних загального та гінекологічного огляду і спеціальних досліджень. На користь цієї патології свідчать незвично рясні або тривалі кровотечі, що з`являються після затримки менструації. В ході гінекологічного огляду хворих з ановуляторними маткові кровотечі виявляється позитивний симптом зіниці, які не слабшає і не зникає в другій половині циклу. При дослідженні слизу з цервікального каналу виявляється позитивний феномен папороті. Ректальна температура залишається стабільною протягом усього циклу.

Роздільне діагностичне вишкрібання при ановуляторних маткових кровотечах виконують в репродуктивному і пременопаузального віці. У хворих підліткового віку матеріал для гістологічного дослідження отримують шляхом аспірації. Під час гістологічного дослідження матеріалу, взятого у жінок з ритмічної персистенцією фолікулів, виявляється надмірна проліферація ендометрію або залізисто-кістозна гіперплазія ендометрія- у пацієнток з тривалою персистенцією фолікулів - железисто-кістозна, аденоматозна, полипозная або атипова гіперплазія ендометрію.

Для визначення причин розвитку ановуляторних маткових кровотеч і виключення інших захворювань, що супроводжуються аналогічною симптоматикою, призначають всебічне обстеження. Ановуляторні кровотечі диференціюють з хворобами крові, тромбоцитопенией, порушеннями функції печінки, хворобами ендокринної системи, органічними і запальними захворюваннями репродуктивної системи. Залежно від скарг і результатів огляду хвору з ановуляторним маточним кровотечею можуть направити на консультацію до ендокринолога, терапевта або інфекціоніста. Програма обстеження включає в себе загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз крові на гормони, УЗД органів малого тазу і інші дослідження.

Лікування ановуляторного маткової кровотечі

Лікування даної патології може здійснюватися амбулаторно або в умовах гінекологічного відділення і включає в себе три етапи: зупинку ановуляторного маткової кровотечі, нормалізацію і регуляцію менструального циклу. Першочерговим завданням гінеколога є зменшення крововтрати і зупинка кровотечі. При первинному зверненні ця задача вирішується на етапі роздільного діагностичного вискоблювання. При повторному зверненні з приводу ановуляторного маткової кровотечі проводять консервативну терапію.

Обов`язковою умовою консервативної терапії є відсутність ознак гіперплазії ендометрія за результатами УЗД і гістологічного висновку про стан ендометрія, отриманого не раніше, ніж протягом трьох місяців до початку лікування. При ановуляторних маткових кровотечах застосовують засоби для зміцнення судинної стінки і підвищення згортання крові, здійснюють гормональний гемостаз. При атрезії безлічі фолікулів зазвичай використовують естрогени, при регулярній персистенції - синтетичні прогестини, при тривалій персистенції - гестагени. Препарати підбирають індивідуально з урахуванням віку, наявності або відсутності анемії і інших чинників.

Основним методом хірургічного лікування ановуляторного маткової кровотечі є вишкрібання, що проводиться одночасно з лікувальною і діагностичною метою. Процедура обов`язкова при всіх кровотечах у хворих в пременопаузі і при більшості ановуляторних маткових кровотеч у пацієнток репродуктивного віку. Підліткам вишкрібання проводять тільки за життєвими показаннями. У виняткових випадках виконують ампутацію або екстирпацію матки. У хворих пременопаузального віку показанням до операції є ановуляторні маткові кровотечі в поєднанні передраковими захворюваннями шийки матки та атипові гіперплазію ендометрія. В інших випадках видалення матки здійснюють тільки при дуже важких кровотечах, що загрожують життю пацієнток.

Для корекції вторинної залізодефіцитної анемії, яка виникла внаслідок ановуляторних маткових кровотеч, застосовують препарати заліза. Проводять лікування інфекційних, соматичних і ендокринних захворювань. Усувають хронічні інтоксикації, призначають збалансовану дієту. Лікуванням ановуляторного менструального циклу займається гінеколог-ендокринолог. Хворим призначають гонадотропіни терміном на 3-6 місяців в проміжку між 11 і 14 днем циклу. За 6-8 днів до початку менструації пацієнтам з ановуляторними маткові кровотечі внутрішньом`язово вводять прогестерон.

Для стимуляції овуляції застосовують ендоназальний електрофорез (вплив на гіпоталамо-гіпофізарну область), електростимуляцію шийки матки та інші фізіотерапевтичні процедури. Гормональну терапію і фізіотерапію ановуляторних маткових кровотеч проводять на тлі загальнозміцнюючий лікування. Іноді в першій фазі менструального циклу призначають ваготропние препарати, що стимулюють дозрівання фолікула. У другій фазі застосовують сімпатікотропние препарати, що збільшують активність жовтого тіла. Прогноз залежить від причини розвитку систематичних однофазних менструальних циклів і наступних ановуляторних маткових кровотеч.