Свищі прямої кишки

В основі освіти свища прямої кишки лежить хронічне запалення анальної крипти, межсфінктерном простору і параректальної клітковини, що веде до формування норицевого ходу. При цьому уражена анальна крипта одночасно служить внутрішнім Свищева отвором. Перебіг свища прямої кишки рецидивирующее, виснажливе пацієнта, що супроводжується як місцевою реакцією, так і загальним погіршенням стану. Тривале наявність свища може призводити до деформації анального сфінктера, а також збільшувати ймовірність розвитку раку прямої кишки.

Класифікація свищів прямої кишки

За кількістю і локалізації отворів свищі прямої кишки можуть бути повними і неповними.

У повного свища вхідний отвір розташований на стінці прямої кишки-вихідний отвір - на поверхні шкіри навколо ануса. Нерідко при повному свище є кілька вхідних отворів, які зливаються в глибині параректальної клітковини в єдиний канал, вихідний отвір якого відкривається на шкірі.

Неповний свищ прямої кишки характеризується наявністю тільки вхідного отвору на і сліпо закінчується в параректальної клітковині. Однак в результаті гнійних процесів, що відбуваються при парапроктите, неповний свищ нерідко проривається назовні, перетворюючись в повний.

За місцем локалізації внутрішнього отвору на стінці прямої кишки розрізняють свищі передній, задній і бічний локалізації.

По розташуванню свищуватого ходу щодо анального сфінктера свищі прямої кишки можуть бути Інтрасфінктерние, транссфінктернимі і екстрасфінктерними.

Інтрасфінктерние (крайові підшкірно-підслизові) свищі прямої кишки, як правило, мають прямий свищевой хід із зовнішнім отвором, що виходить поблизу ануса, і внутрішнім, розташованим в одній з крипт.

При свищах транссфінктеральной локалізації свищевой канал може розташовуватися в підшкірній, поверхневої або глибокої порції сфінктера. Свищева ходи при цьому часто бувають розгалуженими, з наявністю гнійних кишень в клітковині, вираженим рубцевим процесом в оточуючих тканинах.

Екстрасфінктерально розташовані свищі прямої кишки огинають зовнішній сфінктер, відкриваючись внутрішнім отвором в області крипт. Зазвичай вони є результатом гострого парапроктиту. Свищевой хід довгий, звивистий, з гнійними затекло і рубцями, може мати подковообразную форму і кілька Свищева отворів.

Екстрасфінктерние свищі прямої кишки розрізняються за ступенем складності. Свищі 1-го ступеня мають вузьке внутрішній отвір і щодо прямої хід- рубці, інфільтрати і гнійники в клітковині відсутні. При свищах 2-го ступеня складності внутрішнє отвір оточений рубцями, але запальні зміни відсутні. Екстрасфінктерние свищі 3-го ступеня характеризуються вузьким внутрішнім отвором без рубців, але наявністю в клітковині гнійно-запального процесу. При 4-го ступеня складності внутрішній отвір нориці прямої кишки розширено, оточене рубцями, запальними інфільтратами, гнійними затекло в клітковині.

Причини свищів прямої кишки

У проктології близько 95% свищів прямої кишки є результатом гострого парапроктиту. Інфекція, проникаючи вглиб стінки прямої кишки і навколишню клітковину, викликає формування периректальні абсцесу, який розкривається, утворюючи свищ. Формування свища прямої кишки може бути пов`язано з несвоєчасністю звернення пацієнта до проктолога, нерадикального оперативного втручання при парапроктиті.

Свищі прямої кишки також можуть мати посттравматичний або постопераційні походження (внаслідок резекції прямої кишки). Свищі, що з`єднують пряму кишку і піхву, частіше є наслідком родових травм (при тазовому передлежанні плода, розривах родових шляхів, застосуванні акушерських посібників, затяжних пологах та ін.) або ускладнених гінекологічних втручань.

Освіта свищів прямої кишки часто зустрічається у пацієнтів з хворобою Крона, дивертикулярной хворобою кишечника, раком прямої кишки, туберкульозом прямої кишки, актиномикозом, хламідіозом, сифілісом, СНІДом.

Симптоми свищів прямої кишки

При свище прямої кишки пацієнт помічає на шкірі періанальної області наявність ранки - норицевого ходу, з якої періодично виділяється сукровиця і гній, бруднять білизну. У зв`язку з цим хворий змушений часто міняти прокладки, обмивати промежину, робити сидячі ванни. Рясні виділення з свищевого ходу викликають свербіння, мацерацию і роздратування шкіри, супроводжуються поганим запахом.

Якщо свищ прямої кишки добре дренується, больовий синдром виражений слабо сильний біль зазвичай виникає при неповному внутрішньому свище внаслідок хронічного запалення в товщі сфінктера. Посилення болю відзначається в момент дефекації, при проходженні калового грудки по прямій кішке- після довгого сидіння, при ходьбі і кашлі.

Свищі прямої кишки мають хвилеподібний перебіг. Загострення настає в разі закупорки свищевого ходу грануляційної тканиною і гнійно-некротичної масою. Це може призводити до формування абсцесу, після спонтанного розтину якого гострі явища стихають: зменшується виділення з ранки і болю. Проте, повного загоєння зовнішнього отвору свища не відбувається і через якийсь час гостра симптоматика поновлюється.

У період ремісії загальний стан пацієнта не змінено, і при ретельному дотриманні гігієни якість життя сильно не страждає. Однак тривалий перебіг свища прямої кишки і постійні загострення захворювання можуть призводити до астенізація, погіршення сну, головного болю, періодичного підвищення температури, зниження працездатності, нервозності, зниження потенції.

Складні свищі прямої кишки, існуючі тривалий час, часто супроводжуються важкими місцевими змінами - деформацією анального каналу, рубцеві зміни м`язів і недостатністю анального сфінктера. Нерідко в результаті свищів прямої кишки розвивається пектеноз - рубцювання стінок анального каналу, що приводить до його стриктуре.

Діагностика свищів прямої кишки

Розпізнавання свища прямої кишки будується на основі скарг, клінічного огляду та інструментального обстеження (зондування, виконання фарбувальної проби, фістулографії, ультрасонографії, ректороманоскопії, ірігоскопії і ін.).

При повному свище прямої кишки на шкірі періанальної області помітно зовнішній отвір, при натисканні на яке виділяється слиз і гній. Свищі, що виникають після гострого парапроктиту, як правило, мають одне зовнішній отвір. Наявність двох отворів і їх розташування зліва і праворуч від ануса дозволяє думати про підковоподібної свище прямої кишки. Множинні зовнішні отвори характерні для специфічних процесів.

При парапроктиті виділення з свища зазвичай гноевідние, жовтого кольору, що не мають запаху. Туберкульоз прямої кишки супроводжується виділенням з свища рясних рідких виділень. У разі актиномикоза виділення носять убогий крошковідние характер. Наявність кров`янистих виділень може служити сигналом озлокачествления свища прямої кишки.

При неповному внутрішньому свище прямої кишки є тільки внутрішній отвір, тому наявність свища встановлюється при ректальному пальцевому дослідженні. У жінок обов`язковим є проведення гінекологічного дослідження, що дозволяє виключити наявність свища піхви.

Зондування свища прямої кишки допомагає встановити напрямок норицевого ходу, його розгалуження в тканинах, наявність гнійних кишень, ставлення ходу до сфінктера. Визначення протяжності і форми патологічного каналу, а також локалізації внутрішнього норицевого отвору уточнюється при проведенні аноскопии і проби з барвником (розчином метиленового синього). При негативній пробі з барвником або на додаток до неї показана фістулографія.

Всім пацієнтам з норицями прямої кишки виконується ректороманоскопія, що дозволяє оцінити стан слизової прямої кишки, виявити новоутворення і запальні зміни. Іригоскопія з барієвої клізмою в діагностиці свища прямої кишки має допоміжне диференціальне значення.

Для оцінки функціонального стану анального сфінктера при рецидивуючих і довгоіснуючих свищах прямої кишки доцільно проведення сфінктерометріі. У комплексній діагностиці свища прямої кишки надзвичайно інформативна ультрасонографія.

Диференціальна діагностика свищів прямої кишки проводиться з кістами параректальної клітковини, остеомієліт тазових кісток, епітеліальних куприкова ходом.

Лікування свищів прямої кишки

Радикальне лікування свища прямої кишки можливо тільки оперативно. Під час ремісії, при закритті Свищева отворів, виконання операції недоцільно через відсутність чітких видимих орієнтирів, можливості нерадикального висічення свища і пошкодження здорових тканин. У разі загострення парапроктиту проводиться розтин абсцесу і ліквідація гнійного: призначається масивна антибіотикотерапія, фізіотерапія (електрофорез, УФО), після чого в "холодному" періоді проводиться операція.

При різних типах свищів прямої кишки може виконуватися розсічення або висічення нориці в просвіт прямої кишки, додаткове розтин і дренування гнійних затекло, ушивання сфінктера, переміщення слизового або слизово-м`язового клаптя для закриття внутрішнього норицевого отвору. Вибір методики визначається локалізацією норицевого ходу, ступенем рубцевих змін, наявністю інфільтратів і гнійних кишень в параректальної просторі.

Постопераційні протягом може ускладнюватися рецидивами свища прямої кишки і недостатністю анального сфінктера. Уникнути подібних ускладнень дозволяє адекватний вибір хірургічної методики, своєчасність надання хірургічного посібники, правильне технічне виконання операції і відсутність похибок у веденні пацієнта після втручання.

Прогноз і профілактика свищів прямої кишки

Інтрасфінктерние і невисокі транссфінктерние свищі прямої кишки зазвичай піддаються стійкого лікуванню і не тягнуть за собою серйозних ускладнень. Глибокі транссфінктерние і екстрасфінктерние свищі часто рецидивують. Тривало існуючі свищі, ускладнені рубцюванням стінки прямої кишки і гнійними затекло, можуть супроводжуватися вторинними функціональними змінами.

Профілактика утворення свищів прямої кишки вимагає своєчасного лікування парапроктиту, виключення чинників травмування прямої кишки.