Камені в нирках

Камені в нирках є ознакою сечокам`яної хвороби або нефролитиаза. Практична урологія досить часто стикається з сечокам`яної хвороби, причому камені в нирках можуть утворюватися і у дітей, і у дорослих. Серед пацієнтів з нефролітіазом переважають чоловіки-камені частіше виявляються в правій нирці, в 15% випадків зустрічається двостороння локалізація конкрементів. 

при сечокам`яної хвороби, крім нирок, камені можуть виявлятися в сечовий міхурі (цістолітіаз), Сечоводах (уретеролітіаз) Або сечівнику (уретролітіаз). Практично завжди спочатку конкременти утворюються в нирках і звідти спускаються в нижні відділи сечового тракту. Зустрічаються поодинокі конкременти і множественние- дрібні камені нирок (до 3 мм) і великі (до 15 см).

Процес каменеутворення і види конкрементів

Освіта каменів у нирках відбувається в результаті складного фізико-хімічного процесу при порушеннях колоїдного балансу і зміни ниркової паренхіми.

При певних умовах з групи молекул утворюється, так звана, елементарна клітина - міцела, що служить початковим ядром майбутнього конкремента. "будівельним" матеріалом для ядра можуть виступати аморфні опади, фібринові нитки, бактерії, клітинний детрит, чужорідні тіла, присутні в сечі. Подальший розвиток процесу каменеутворення залежить від концентрації і співвідношення солей в сечі, рН сечі, якісного і кількісного складу сечових колоїдів.

Найчастіше каменеутворення починається в ниркових сосочках. Спочатку всередині збірних канальців формуються мікроліти, велика частина яких не затримується в нирках і вільно вимивається сечею. При зміні хімічних властивостей сечі (високої концентрації, зміщенні рН та ін.) Відбуваються процеси кристалізації, що призводять до затримки мікролітів в канальцях і інкрустації сосочків. Надалі камінь може продовжувати "рости" в нирці або спускатися в сечовивідні шляхи.

За хімічним складом виділяють кілька видів каменів, що зустрічаються в нирках - оксалатні, фосфатні, уратні, карбонатні, цистинові, білкові, холестеринові, ксантіновие.

Оксалати складаються з солей кальцію щавлевої кислоти. Вони мають щільну структуру, чорно-сірий колір, шипувату нерівну поверхню. Оксалатні камені в нирках можуть утворюватися як при кислому, так і при лужної реакції сечі.

Фосфати - це конкременти, що складаються з кальцієвих солей фосфорної кислоти. За консистенцією вони м`які, кришаться, з гладкою або злегка шорсткою поверхнею, білувато-сіруватого кольору. Фосфатні камені в нирках утворюються при лужній сечі, досить швидко ростуть, особливо при наявності інфекції (пієлонефриту).

Урати представлені кристалами солей сечової кислоти. Їх структура щільна, колір - від світло-жовтого до цегельно-червоного, поверхня - гладка або мелкоточечная. Уратних камені в нирках зустрічаються при кислій реакції сечі.

Карбонатні конкременти формуються при осадженні кальцієвих солей вугільної (карбонатної) кислоти. Вони м`які, світлі, гладкі, можуть мати різну форму.

У складі цистинових каменів присутні сірчисті з`єднання амінокислоти цистину. Конкременти мають м`якувату консистенцію, гладку поверхню, округлу форму, жовтувато-білий колір.

Білкові камені утворені переважно фибрином з домішкою бактерій і солей. Такі камені в нирках м`які, плоскі, невеликого розміру, білого кольору.

Холестеринові камені в нирках зустрічаються рідко-утворюються з холестерину, мають м`яку кришаться консистенцію, чорний колір.

Іноді в нирках утворюються камінці не однорідного, а змішаного складу. Одним з найбільш складних варіантів сечокам`яної хвороби є коралоподібні камені в нирках, які складають 3-5% від всіх конкрементів. Коралоподібні камені нирок ростуть в балії і з вигляду представляють її зліпок, практично повністю повторює розміри і форму.

Причини утворення каменів в нирках

В основі каменеутворення лежать процеси кристалізації сечі, насиченою різної солями і осадження кристалів на білкову матрицю-ядро. Нирковокам`яна хвороба може розвиватися при наявності цілого ряду супутніх факторів.

Порушення мінерального обміну, що веде утворення каменів в нирках, може бути генетично обумовленим. Тому людям з сімейною історією нефролитиаза рекомендується приділяти увагу профілактиці каменеутворення, ранньому виявленню конкрементів за допомогою контролю загального аналізу сечі, проходження УЗД нирок і УЗД сечового міхура, спостереження в уролога.

Придбані порушення сольового обміну, що призводять до утворення каменів в нирках, можуть бути обумовлені зовнішніми (екзогенними) і внутрішніми (ендогенними) причинами.

У числі зовнішніх факторів найбільше значення відводиться кліматичних умов і питного режиму і харчового раціону. Відомо, що в жаркому кліматі при посиленому потовиділенні і певною мірою зневоднення організму, концентрація солей в сечі підвищується, що призводить до утворення каменів у нирках. Зневоднення організму може бути викликано отруєнням або інфекційним захворюванням, що протікає з блювотою і поносом.

У північних регіонах факторами каменеутворення можуть виступати дефіцит вітамінів А і D, недолік ультрафіолету, переважання риби і м`яса в раціоні. Вживання питної води з підвищеним вмістом вапняних солей, харчове пристрасть до гострого, кислого, солоного також призводить до підвищення лужності або закислення сечі і випадання осаду з солей.

Серед внутрішніх факторів, що сприяють утворенню каменів у нирках, в першу чергу, виділяють гіперфункцію прищитоподібних залоз - гиперпаратиреоз. Посилена робота паращитовидних залоз збільшує вміст фосфатів в сечі і вимивання кальцію з кісткової тканини. При цьому концентрація фосфатних солей кальцію в сечі значно підвищується. Аналогічні порушення мінерального обміну можуть виникати при остеопорозі, остеомієліті, переломах кісток, пошкодження хребта, травмах спинного мозку, супроводжуються тривалою обездвиженностью пацієнта, розрідженням кісткової тканини, порушенням динаміки випорожнення сечових шляхів.

До ендогенних факторів утворення каменів в нирках також відносяться захворювання шлунково-кишкового тракту - гастрити, виразкова хвороба, коліти, призводять до порушення кислотно-лужної рівноваги, підвищеного виведення солей кальцію, ослаблення бар`єрних функцій печінки і зміни складу сечі.

У патогенезі утворення каменів в нирках відома роль належить несприятливим місцевих умов в сечових шляхах - інфекцій (пієлонефриту, нефротуберкулезу, циститу, уретриту), простатиту, аномалій нирки, гідронефроз, аденомі передміхурової залози, дивертикулитом і інших патологічних процесів, що порушує пасаж сечі.

Уповільнення відтоку сечі з нирки викликає застій в чашечно-мискової системі, перенасичення сечі різними солями і їх випадання в осад, затримку відходження з сечею піску і мікролітів. У свою чергу, розвивається на тлі уростаза інфекційний процес призводить до потрапляння в сечу запальних субстратів - бактерій, слизу, гною, білка. Ці речовини беруть участь в утворенні первинного ядра майбутнього конкременту, навколо якого і кристалізуються солі, в надлишку присутні в сечі.

Симптоми каменів у нирках

Залежно від свого розміру, кількості і складу камені в нирках можуть давати симптоматику різного ступеня. Типова клініка нефролитиаза включає болю в попереку, розвиток ниркової коліки, гематурію, піурію, іноді - самостійне відходження каменю з нирки з сечею.

Болі в попереку розвиваються внаслідок порушення відтоку сечі, можуть бути ниючими, тупими, а при різко виникла уростаза, при закупорці каменем балії нирки або сечоводу, прогресувати до ниркової коліки. Коралоподібні камені в нирках зазвичай супроводжуються нерезкой тупим болем, а дрібні і щільні дають різку приступообразную біль.

Типовий напад ниркової коліки супроводжується раптовими гострими болями в ділянці нирок, що поширюються по ходу сечоводу в промежину і статеві органи. Рефлекторно на тлі ниркової коліки виникають прискорені хворобливі сечовипускання, нудота і блювота, метеоризм. Пацієнт збуджений, неспокійний, не може знайти собі пози, що полегшує стан. Больовий напад при нирковій коліці настільки виражений, що найчастіше купується тільки введенням наркотичних препаратів. Іноді при нирковій коліці розвивається олигоурия і анурія, лихоманка.

Після закінчення нападу ниркової коліки пісок і камені з нирок нерідко відходять з сечею. При відходження каміння можуть травмувати слизову сечових шляхів, викликаючи гематурію. Найчастіше пошкодження слизової викликають гострі оксалатні конкременти. При каменях у нирках інтенсивність гематурії може бути різною - від незначної ерітроцітуріі до вираженої макрогематурии. Виділення гною з сечею (піурія) розвивається при наявності запалення в нирках і сечових шляхах.

Наявність каменів в нирках симптоматично не проявляє себе у 13-15% пацієнтів. При цьому, як правило, пієлонефрит і морфологічні зміни в нирках відсутні.

Діагностика каменів в нирках

Розпізнавання каменів в нирках виробляється на основі анамнезу, типової картини ниркових кольок, лабораторних та інструментальних візуалізуючих досліджень.

На висоті ниркової кольки визначається різкий біль на стороні ураженої нирки, позитивний симптом Пастернацького, болючість пальпації відповідної нирки і сечоводу. Дослідження сечі після нападу виявляє наявність свіжих еритроцитів, лейкоцитів, білка, солей, бактерій. Біохімічне дослідження сечі і крові в певній мірі дозволяє судити про склад і причини утворення каменів в нирках.

Правостороннім ниркову кольку необхідно диференціювати з апендицитом, гострим холециститом, в зв`язку з чим може знадобитися виконання УЗД черевної порожнини. За допомогою УЗД нирок оцінюються анатомічні зміни органа, наявність, локалізація і рух каменів.

Провідним методом виявлення каменів в нирках служить рентгенівська діагностика. Велика частина конкрементів визначається вже при оглядової урографії. Однак білкові і сечокислі (уратні) камені нирок не затримують промені і не дають тіней на оглядових урограммах. Вони підлягають виявленню за допомогою екскреторної урографії і пієлографії. Крім того, екскреторна урографія дає інформацію про морфо-функціональних змін у нирках і сечових шляхах, локалізації конкрементів (балія, чашечка, сечовід), формі і розмірах каменів в нирках. При необхідності урологічне обстеження доповнюється радіоізотопної нефросцинтиграфии, МРТ або КТ нирок.

Лікування каменів у нирках

Лікування нефролітіазу може бути консервативним або оперативним і у всіх випадках направлено на видалення каменів з нирок, усунення інфекції та попередження повторного утворення конкрементів.

При дрібних ниркових каменях (до 3 мм), які можуть бути виведені самостійно, призначається рясна водне навантаження і дієта, що виключає м`ясо та субпродукти. При уратних каменях рекомендується молочно-рослинна дієта, лужним сечу, лужні мінеральні води (боржомі, Єсентуки) - при фосфатних конкрементах - прийом кислих мінеральних вод (Кисловодськ, Желєзноводськ, Трускавець) і т. Д. Додатково під контролем нефролога можуть застосовуватися лікарські препарати, розчиняють камені в нирках, діуретики, антибіотики, нітрофурани, спазмолітики.

При розвитку ниркової коліки лікувальні заходи спрямовані на зняття обструкції і больового нападу. З цією метою застосовуються ін`єкції платифиллина, баралгина, морфіну або пантопона в поєднанні розчином атропіна- проводиться тепла сидяча ванна, прикладається грілка до поперекової області. При некупирующейся ниркової кольки потрібне проведення новокаїнової блокади сім`яного канатика (у чоловіків) або круглої зв`язки матки (у жінок), проведення катетеризації сечоводу або розсічення гирла сечоводу (при обмеженні конкременту).

Оперативне видалення каменів з нирок показано при частих ниркових кольках, вторинному пієлонефриті, великих конкрементах, стриктурах сечоводу, гідронефрозі, блокаді нирки, загрозливою гематурії, каменях єдиної нирки, кораловидних каменях.

У практиці при нефролітіазі часто застосовується неінвазивний метод - дистанційна літотрипсія, що дозволяє уникнути будь-якого втручання в організм і вивести осколки каменів з нирок через сечові шляхи. У ряді випадків альтернативою відкритої хірургії служить високотехнологічна процедура - перкутанная (черезшкірна) нефролітотрипсії з літоекстракція.

До відкритих або лапароскопічним втручанням по вилученню каменів з нирок - пієлолітотомія (розсічення балії) і нефролітотоміі (розсічення паренхіми) вдаються в разі неефективності малоінвазивної хірургії. При ускладненому перебігу сечокам`яної хвороби і втрати функції нирки показана нефректомія.

Після видалення конкрементів пацієнтам рекомендується курортне лікування, довічне дотримання дієти, усунення супутніх факторів ризику.

Прогноз і профілактика утворення каменів в нирках

У більшості випадків перебіг нефролітіазу прогностично сприятливо. Після видалення каменів з нирок за умови дотримання приписів лікаря-уролога, захворювання може не рецидивувати. У несприятливих випадках може розвиватися калькульозний пієлонефрит, симптоматична гіпертонія, хронічна ниркова недостатність, гідропіонефроз.

При будь-яких видах каменів в нирках рекомендується збільшення обсягу пиття до 2 л в добу-вживання спеціальних трав`яних сборов- виключення гострої, копченої та жирної їжі, алкоголя- виняток переохлажденій- поліпшення уродинаміки за допомогою помірної фізичної активності та фізкультури. Профілактика ускладнень нефролитиаза зводиться до раннього видалення каменів з нирок, обов`язковому пролечіванію супутніх інфекцій.