Камені сечоводу

Камені в сечоводі (уретеролітіаз) в порівнянні з конкрементами інших локалізацій (камінням сечового міхура, сечівника, нирок) Небезпечні найбільш важкими і серйозними ускладненнями. Конкременти, що порушують пасаж сечі, викликають розпушення слизової сечоводу, крововиливи в її підслизовому шарі, гіпертрофію м`язової стінки. Згодом прогресуючі зміни призводять до атрофії м`язових і нервових волокон сечоводу, різкого зниження його тонусу, уретероектазіі і гідроуретеронефроз. При інфекційному процесі в анатомічно зміненому сечоводі швидко розвивається висхідний пієлонефрит, спадний цистит, запалення навколишнього клітковини - периуретерит і перипієліт. На місці довго знаходиться в сечоводі каменю можуть формуватися пролежні, стриктури, перфорації стінки.

Причини утворення каменів в сечоводі

Велика частина конкрементів сечоводів, з якими стикається практична урологія, - це змістилися з мисок камені нирок. Вони можуть мати різноманітну форму і величину. Найчастіше в сечоводі застряють поодинокі конкременти, проте зустрічаються і множинні камені сечоводу. Зазвичай зрощення затримується в зонах фізіологічного звуження сечоводу - лоханочно-сечоводо сегменті, в області перехрещення з клубових судинами або міхурово-сечоводо сегменті. Для затримки в сечоводі діаметр каменю повинен перевищувати 2 мм.

Лоханочно-сечовідний сегмент - це місце переходу ниркової миски більшого діаметра в сечовід з просвітом 2-3 мм. Слідом за лоханочно-сечовідним сегментом просвіт сечоводу розширюється до 10 мм, тому невеликий камінь може зміститися дистальніше - до другого фізіологічного звуження на рівні клубових судин. У цьому місці сечовід перетинає верхню межу входу в таз і знову звужується до діаметра 4 мм. Третім фізіологічним звуженням сечоводу є міхурово-сечовідний сегмент, де діаметр сечоводу становить 1-5 мм.

У верхній третині сечоводу застряє приблизно 25% каменів, в середній - близько 45%, в нижній - до 70%. Первинні камені в сечоводі зустрічаються рідко. Їх споконвічного утворення в сечоводі може сприяти уретероцелє, пухлини, ектопія сечоводу, стриктури, чужорідні тіла (лігатури і ін.). Камені лівого і правого сечоводу виявляються однаково часто. 

У генезі сечокам`яної хвороби певна роль належить географічним і кліматичним факторам. Так, в басейні Дону і Волги, на Кавказі, в Середній Азії, Баварії і Далмації уролітіаз зустрічається особливо часто. Каменеутворення в сечовивідних шляхах сприяють аліментарні фактори - особливості харчування і якість питної води.

Оскільки в основі утворення каменів лежить порушення фосфорнокислого, щавлевокислого, мочекислого і ін. Видів обміну речовин, частота сечокам`яної хвороби корелює з подагрою, гиперпаратиреозом, остеопорозом, переломами кісток.

У патогенезі каменеутворення першорядне значення відіграє зміна рН сечі, порушення її колоїдного стану і зниження розчинюючої здатності. Такі зміни можуть розвиватися під впливом інфекції, перш за все, пієлонефриту. Відома роль тут відводиться факторів, що призводить до уростазу, - неправильного будовою чашок і мисок, стриктурам і клапанів сечоводу, неповного випорожнення сечового міхура при стриктуре уретри, аденомі простати, дивертикулах сечовивідних шляхів, хребетно-спинномозкових травмах і т.д.

Симптоми каменів у сечоводі

Клінічні прояви каменів сечоводу розвиваються при частковій або повній блокаді відтоку сечі з нирки. Тому у 90-95% пацієнтів камені в сечоводі виявляються тільки при розвитку ниркової коліки.

При частковому перекритті просвіту сечоводу каменем болю тупі, з локалізацією у відповідному реберно-хребетному куті. У разі повної обтурації сечоводу розвивається раптове порушення відтоку сечі з нирки, перерозтягнення балії і підвищення внутрилоханочного тиску. Порушення мікроциркуляції в ниркової тканини і роздратування нервових закінчень викликає сильний напад болю - ниркову кольку.

Гострий больовий напад при камені в сечоводі розвивається раптово і частіше пов`язаний з фізичним напругою, швидкою ходьбою, тряскою їздою або рясним прийомом рідини. Болі локалізуються в попереку і підребер`я, иррадиируют по ходу сечоводу в мошонку або статеві губи. Гострий біль змушує пацієнта безперервно міняти положення, що, однак, не приносить полегшення. Ниркова колька може тривати кілька годин або діб, періодично стихаючи і відновлені знову.

Больовий напад при камені в сечоводі супроводжується рефлекторними розладами діяльності шлунково-кишкового тракту - нудотою і блювотою, метеоризмом, затримкою стільця, напругою м`язів передньої черевної стінки. Це пов`язано з роздратуванням нервових закінчень прилеглої до блокованої нирки парієтальної очеревини.

Дизуричні розлади при камені в сечоводі залежать від місця розташування конкремента. При локалізації каменю в нижньому відділі сечоводу розвиваються безперервні хворобливі позиви на сечовипускання, відчуття сильного тиску в надлобковій області, обумовлені роздратуванням рецепторів стінок сечового міхура.

Іноді при обтурації сечоводу каменем спостерігається олігурія через неможливість виведення сечі з нирки або загального зневоднення при сильній блювоті. При каменях в сечоводі в 80-90% випадків відзначається макрогематурія, яка часто передує больового приступу. Тривале знаходження каменю в сечоводі призводить до приєднання лейкоцитурии і пиурии.

Ниркову кольку супроводжує різке погіршення загального стану - головний біль, озноб, слабкість, сухість у роті та ін. При дрібному камені в сечоводі ниркова колька може закінчитися мимовільним відходженням конкременту. В іншому випадку гострий напад сечовивідних болю обов`язково повториться.

Найбільш ймовірними ускладненнями каменів в сечоводі служать обструктивний пієлонефрит, гідронефроз, розвиток ниркової недостатності (При двосторонньому уретеролітіазе або конкрементах єдиної нирки). У частини пацієнтів з каменями сечоводів захворювання обтяжується приєднанням інфекції - кишкової палички, вульгарного протея, стафілокока, що проявляється гострим і хронічний пієлонефрит, уретритом, піонефрозом, уросепсисі.

Діагностика каменів в сечоводі

Клініка ниркової коліки з високим ступенем ймовірності змушує уролога припустити наявність каменів в сечоводі. Пальпація проекції нирок вкрай болюча, реакція на симптом поколачивая - різко позитивна. Після купірування ниркової коліки при пальпації точок Турне, відповідних місцях анатомічного звуження сечоводів, зберігається болісність.

Дослідження сечі при камені в сечоводі (загальний аналіз, біохімічне дослідження, визначення pH, бактеріологічний посів) можуть дати цінну інформацію про наявність домішок в сечі (еритроцитів, лейкоцитів, білка, солей, гною), хімічною структурою каменів, збудників інфекції і т. Д .

Для візуалізації каменю в сечоводі, визначення їх локалізації, розмірів і форми виконується комплексне рентгенологічне, ендоскопічне та ехографіческое обстеження, що включає оглядову рентгенографію черевної порожнини, оглядову урографію, екскреторну урографію, КТ нирок, Уретероскопія, радіоізотопні діагностику, УЗД нирок і сечоводів. На підставі комплексу даних планується лікувальна тактика щодо каменю в сечоводі.

Лікування каменів у сечоводі

Консервативно-вичікувальна тактика при камені в сечоводі обгрунтована в разі малого розміру конкремента (до 2-3 мм). У цьому випадку призначаються спазмолітики, водне навантаження (понад 2-х л на добу), препарати-уролітікі (цистенал, ависан, солуран, блемарен і ін.), Антибіотики, ЛФК, фізіотерапія (діатермія, диадинамические струми, субаквальні ванни). При розвитку ниркової коліки приймаються невідкладні заходи щодо її згасання за допомогою наркотичних анальгетиків, блокад, спазмолітиків.

До числа ендовезікальной методів видалення каменів відноситься введення в просвіт сечоводу спеціальних препаратів (гліцерину, папаверину, новокаїну), що підсилюють перистальтику і полегшують просування конкремента або проведення електричної стимуляції сечових шляхів через катетери-електроди.

У ряді випадків для отримання каменів із сечоводу вдаються до ендоурологіческіе втручанню - уретеролітоекстракціі - видалення конкрементів за допомогою спеціальних петель-пасток через канал Уретероскопія, введеного в просвіт сечоводу. При обмеженні каменю в гирлі сечоводу вдаються до його розсічення, що полегшує витяг або відходження конкременту. Після екстракції каменю проводиться стентування сечоводу для кращого відходження сечі, піску і мікроскопічних фрагментів конкремента.

Конкременти діаметром більше 6 мм перед витяганням вимагають фрагментації, яка досягається проведенням ультразвукової, лазерної або електрогідравлічної літотрипсії (дроблення). При камені в сечоводі застосовують дистанційну уретеролітотріпсіі, чрескожную контактну уретеролітотріпсіі, ендоскопічну уретеролітотріпсіі.

Відкрита або лапароскопічна уретеролітотомію показана при камені в сечоводі більше 1 см-інфекціях, що не піддаються противомикробной терапії-важкої, що не купіруемой коліке- непродвігающемся конкременте- обструкції єдиною нирки- неефективності УВЛ або ендоурологіческіх методів.

Профілактика утворення каменів в сечоводі

Профілактика та попередження рецидивів утворення каменів в сечоводах вимагає лікування порушень обміну, пієлонефриту, уростаза. Після видалення каменя і відновлення пасажу сечі необхідна ліквідація анатомічної причини обструкції (стриктур і клапанів сечоводів, гіперплазії простати і ін.).

Пацієнту з тією або іншою формою уролітіазу рекомендується дієтотерапія (обмеження кухонної солі, жирів), щоденний прим не менше 1,5-2 л рідини, спеціальних фітосборов, курортна реабілітація.