Поперечне положення плода

Поперечне положення плода зустрічається в 0,5-0,7% вагітностей, причому у первісток в 10 разів рідше, ніж у багато народжують. Небезпека поперечного положення плода полягає в ймовірності розвитку важких ускладнень під час пологів при ненаданні своєчасної акушерської допомоги: раннього вилиття вод, випадання частин плода, розриву матки, виникнення запущеного поперечного положення плода, загибелі плоду і матері.

До варіантів неправильного розташування плода також відноситься косе положення, що характеризується перетином осі плода і матки під гострим кутом і розміщенням однієї з великих частин плода (голівки або тазового кінця) нижче лінії, що з`єднує гребені клубових кісток. Косе положення плода вважається перехідним - в процесі пологів воно може перейти в поздовжнє або поперечне.

Позиція при поперечному положенні плода визначається по голівці: 1-а позиція - при розташуванні голівки зліва, 2-а позиція - голівка визначається праворуч. Вид позиції залежить від розвороту спинки: спрямованість спинки до передньої стінки матки розцінюється як передній вид, до задньої - задній вид. При поперечному положенні плода також важливо враховувати ставлення спинки плода до дна матки.

Причини поперечного положення плода

Внутрішньоутробне поперечне положення плода може бути зумовлене різними факторами. До них, перш за все, відносяться умови, що забезпечують надмірну рухливість плода: багатоводдя, в`ялість мускулатури черевної стінки, гіпотрофія плода та ін. З іншого боку, передумови до формування поперечного положення плода можуть бути пов`язані з обмеженням внутрішньоутробної активності внаслідок маловоддя, великого плоду, багатопліддя , підвищеного тонусу матки, загрози самовільного переривання вагітності, аномалій будови матки (седловидная або дворога матка), фіброми матки та ін.

Поперечне положення плода в ряді випадків є наслідком анатомічних причин, що перешкоджають вставляння головки в малий таз, зокрема, передлежанняплаценти, пухлин нижнього сегмента матки або кісток таза, вузького таза.

Поперечному положенню можуть сприяти такі аномалії розвитку плода, як аненцефалія і гідроцефалія.

Діагностика поперечного положення плода

Неправильне (косе або поперечне) положення плода встановлюється в ході акушерського огляду вагітної, пальпації живота і вагінального дослідження.

При поперечному положенні плода живіт набуває поперечно-розтягнуту (косо-розтягнуту) неправильну форму. За рахунок поперечного розтягування матка має кулясту, а не подовжено-овальну форму. Звертає увагу перевищення норми окружності живота в порівнянні з терміном гестації і недостатня висота стояння дна матки.

В процесі пальпації передлежачої частина плодів не определяется- головку вдається промацати справа або зліва від серединної осі тіла вагітної, а великі частини (головний або тазовий кінець) - в бічних відділах матки. При поперечному положенні плода серцебиття краще вислуховується в області пупка.

Труднощі з визначенням положення і позиції плоду можуть виникнути в ситуаціях многоплодия, багатоводдя, гіпертонусу матки. Акушерська УЗД достовірно підтверджує поперечне положення плода.

Гінекологічне дослідження, яке виконує в ході вагітності і початковому періоді пологів при зберіганню плодовому міхурі, малоинформативно. Його проведення лише підтверджує відсутність у вході в малий таз передлежачої частини плода. Після відходження вод і розкриття маткового зіву на 4-5 см при поперечному положенні плода може визначатися плече, лопатка, ребра, пахвова западина, остисті відростки хребців, іноді - лікоть або кисть ручки.

У разі випадання ручки плода з статевої щілини в наявності поперечного положення плода не залишається сумнівів.

Ризики поперечного положення плода

Наявність поперечного положення плода, як правило, не порушує загального перебігу вагітності. Однак найбільш часто при поперечному положенні плода зустрічається передчасне вилиття навколоплідних вод і розвиток передчасних пологів. Якщо поперечному положенню плода супроводжує передлежання плаценти, можливо масивне кровотеча.

Стрімкий відходження вод нерідко призводить до різкого обмеження рухливості плода, вбивання плічка під вхід таза, випадання назовні частин плода (ручки, пуповини) і розвитку, так званого, запущеного поперечного положення плода.

При випаданні частин плода може відбутися висхідний інфікування з розвитком хоріоамніоніта, розлитого перитоніту, сепсису. Тривалий безводний проміжок, що триває 12 і більше годин, призводить до гострої гіпоксії або асфіксії плода. Запущене поперечне положення плода на тлі наростаючої родової діяльності загрожує розривом матки.

У рідкісних випадках при поперечному положенні плода під час пологів може статися самоізворот в головне або тазове передлежання або народження дитинки здвоєним тулубом. Такий результат пологів є винятком і можливий в разі сильних сутичок, глибокої недоношеності плода або при мертвому плоді.

Тактика ведення пологів при поперечному положенні плода

На терміні до 34-35 тижнів гестації косе або поперечне положення плода вважається нестійким, оскільки може самостійно змінитися на поздовжнє.

При діагностуванні поперечного положення плода потрібно повне гінекологічне обстеження вагітної для виявлення причин аномалії, вибору тактики подальшого ведення вагітності та способу розродження.

На терміні 30-34 тижнів вагітності може призначатися коригуюча гімнастика, що сприяє розвороту плода в головне передлежання. Спеціальні комплекси вправ показані при відсутності ознак загрози переривання вагітності, рубця на матці, міоми, кров`яних виділень, декомпенсованих вад серця у вагітної і т. д. і проводяться під контролем спостерігача жінку акушера-гінеколога. Також при поперечному положенні плода вагітної рекомендується більше часу лежати на боці, відповідному визначається позиції.

Після 35-36 тижня гестації плід приймає стабільне розташування, тому при збереженні поперечного положення вагітна госпіталізується в пологовий будинок для визначення тактики розродження.

Методика зовнішнього повороту на голівку - зміни поперечного положення плода за допомогою зовнішніх прийомів даний час практично не використовується. Це пов`язано з малою ефективністю повороту, оскільки при неліквідованих причини плід найчастіше знову приймає поперечне положення. У ряді випадків зовнішній поворот може закінчитися тяжкими наслідками: відшаруванням плаценти, розривом матки, гіпоксією плода.

Оптимальним методом розродження пацієнток з поперечним положенням плода служить планове кесарів розтин. Абсолютними показаннями до оперативного розродження є приношення вагітність, факт наявності передлежанняплаценти, передчасного відходження навколоплідних вод, рубців на матці, розвиток гіпоксії плода. При запущеному поперечному положенні плода з випаданням його ручки або пуповини, неприпустимо вправлення випали частин.

У разі повного розкриття шийки матки, який визначається живому плоді і його рухливості можливе проведення повороту плода на ніжку і його подальше вилучення. Однак прогноз для плода в цьому випадку менш сприятливий. Поворот на ніжку і природні пологи виправдані при недоношеності або пологах двійнею, коли один плід займає поперечне положення.

У ситуації тривалого безводного проміжку, ускладнилися розвитком інфекційного процесу, і життєздатності плода після кесаревого розтину проводиться екстирпація матки і дренування черевної порожнини. При мертвому плоді виконується плодоразрушающая операція ембріотомію.