Запаморочення

запаморочення - відчуття уявного обертання і / або поступальних рухів пацієнта в різних площинах, рідше - ілюзія зміщення нерухомою навколишнього середовища в будь-якій площині. У клінічній практиці термін "запаморочення" трактується значно ширше, тому включає стану і відчуття, зумовлені порушеннями надходження сенсорної інформації (зорової, проприоцептивной, вестибулярної і ін.), її обробки. Основний прояв запаморочення - труднощі орієнтації в просторі.

Етіологія і патогенез запаморочень

Забезпечення рівноваги можливо при інтеграції діяльності вестибулярної, проприоцептивной, зорової і тактильної систем, тісно пов`язаних з корою великих півкуль і підкірковими утвореннями. Гістамін, що впливає на гістамінові рецептори, грає найважливішу роль в передачі інформації від рецепторів півколових каналів. Холинергическая передача надає модулюючий вплив на гистаминергическая нейротрансмісію. Завдяки ацетилхоліну можливо передача інформації від рецепторів до латеральним вестибулярним ядер і центральним відділам вестибулярного аналізатора. Доведено, що вестибуловегетативних рефлекси функціонують завдяки взаємодії холін і гістамінергіческіх систем, а гістамін- і глутаматергіческой шляху забезпечують вестибулярную афферентацию в медіальне ядро.

Класифікація запаморочень

Виділяють системне (вестибулярне) і запаморочення. До несистемному запаморочення відносять психогенне запаморочення, переднепритомний стану, порушення рівноваги. У деяких випадках можливе вживання терміна "фізіологічне запаморочення". Фізіологічна запаморочення обумовлено надмірним роздратуванням вестибулярного апарату і відбувається внаслідок тривалого обертання, різкої зміни швидкості руху, спостереженні за рухомими предметами. Є частиною синдрому заколисування.

Системне запаморочення патогенетично пов`язане з безпосереднім ураженням вестибулярного аналізатора. Залежно від рівня його поразки виділяють центральне або периферичний системне запаморочення. Центральне обумовлено поразкою півколових каналів, вестибулярних гангліїв і нервів, периферичний - поразкою вестибулярних ядер мозкового стовбура і мозочка. В рамках системного запаморочення виділяють: проприоцептивное (відчуття пасивного руху власного тіла в просторі) і тактильне або дотичну (відчуття похитування на хвилях, підведення або провалювання тіла, хиткість грунту, що рухається опори під ногами).

Запаморочення характеризується відчуттям нестійкості, труднощів при підтримці певної пози. В його основі неузгодженість діяльності вестибулярної, проприоцептивной, зорової чутливості, що відбувається на різних рівнях нервової системи.

Клінічна картина запаморочень

• Системне запаморочення

Системне запаморочення спостерігається у 35-50% пацієнтів зі скаргами на відчуття запаморочення. Виникнення системного запаморочення найчастіше обумовлено ураженням периферичного відділу вестибулярного аналізатора через токсичних, дегенеративних і травматичних процесів, значно рідше - гостра ішемія цих утворень. Поразка структур мозку, розташованих вище (підкіркові структури, стовбур мозку, кора великих півкуль і біла речовина мозку) найчастіше відбувається в зв`язку з судинною патологією, дегенеративними і травматичними захворюваннями. Найбільш часті причини системного запаморочення - вестибулярний нейронів, хвороба Меньєра, доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення, невринома VIII пари ЧН. Для визначення характеру захворювання вже при першому огляді пацієнта необхідна адекватна оцінка анамнезу і результатів клінічного обстеження.

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППГ) - найбільш часта причина системного запаморочення. В його основі купулолітіаз - утворення в порожнині півколових каналів агрегатів карбонату кальцію, які надають подразнюючу дію на рецептори вестибулярного апарату. Для ДППГ характерні короткочасні (до 1 хвилини) епізоди інтенсивного запаморочення (при зміні положення голови), що супроводжуються нудотою, брадикардией і іншими вегетативними розладами. Одним з характерних ознак ДППГ є відсутність під час епізодів запаморочення шуму у вухах, осередкового неврологічного дефіциту.

Вестибулярний нейронів характеризується нападами запаморочення тривалістю від декількох годин до декількох діб. Виникає гостро, часто після перенесеної бактеріальної або вірусної інфекції. Пацієнт відчуває досить інтенсивне запаморочення, що супроводжується вираженими вегетативними розладами. відсутні менінгеальні і вогнищеві неврологічні симптоми. Слух збережений.

Посттравматичний запаморочення виникає відразу після черепно-мозкової травми. При цьому наявність вогнищевих симптомів ураження головного мозку не обов`язково. Посттравматичний запаморочення може виникнути і через деякий час (4-5 доби) після травми голови, що може бути пов`язано з формуванням серозного лабіринту.

Токсичне ураження вестибулярного апарату - прогресуюче системне запаморочення в поєднанні з порушеннями координації руху, пов`язане із застосуванням аміноглікозидів, які здатні накопичуватися в ендо- та перилимфе.

Хвороба Меньєра - повторні напади інтенсивного системного запаморочення, що супроводжується шумом і дзенькотом у вухах, флюктуірующее зниженням слуху і вираженими вегетативними розладами. В його основі гідропс - збільшення обсягу ендолімфи, що викликає розтягнення стінок каналів лабіринту. Тривалість нападів запаморочення - від декількох хвилин до 24 годин, частота - від декількох разів на добу до 1 разу на рік. Приступ супроводжується вираженими порушеннями рівноваги і вегетативними розладами, які можуть зберігатися і після закінчення нападу протягом декількох діб. У міру прогресування захворювання знижується слух (як правило, однобічно), однак повної втрати слуху не відбувається.

скронева епілепсія - повторні неспровоковані епізоди системного запаморочення, що супроводжуються вираженими вегетативними порушеннями (нудота, біль в епігастральній ділянці, брадикардія, гіпергідроз, відчуття жару). Крім того, в клінічній картині можуть також бути присутнім зорові розлади і інші розлади сприйняття.

• запаморочення

Порушення рівноваги можуть бути обумовлені дисфункцією вестибулярного аналізатора різного генезу. Один з найважливіших характерних ознак - погіршення стану пацієнта при втраті контролю зору (закриті очі). Іншими причинами порушення рівноваги можуть бути поразкою мозочка, підкіркових ядер, мозкового стовбура, мультисенсорний дефіцит, а також застосування деяких лікарських препаратів (похідні фенотіазину, бензодіазепіни). У таких випадках запаморочення супроводжується порушенням концентрації уваги, підвищеною сонливістю (гіперсомніей). Виразність цих проявів знижується при зниженні дози препарату.

Переднепритомні стану - відчуття запаморочення, дзвону у вухах, "потемніння в очах", Нудоти, втрати рівноваги.

Психогенне запаморочення відноситься до найбільш частих симптомів панічних атак і входить в число найбільш частих скарг, які пред`являють пацієнти, які страждають психогенними розладами (істерія, іпохондричний синдром, неврастенія, депресивні стани). Відрізняється стійкістю і вираженою емоційним забарвленням.

Діагноз і диференційний діагноз

Для діагностики запаморочення невролога необхідно в першу чергу підтвердити сам факт запаморочення, так як пацієнти нерідко вкладають в поняття "запаморочення" інший зміст (головний біль, порушення чіткості зору та ін.). Для цього в процесі диференціальної діагностики між запамороченням і скаргами іншого характеру, не слід підказувати пацієнту той чи інший термін або пропонувати їх на вибір. Набагато правильніше почути від нього докладний опис наявних скарг і відчуттів.

Велику увагу слід приділити неврологічного огляду пацієнта (стан ЧН, виявлення ністагму, координаторні проби, виявлення неврологічного дефіциту). Однак навіть повноцінне обстеження не завжди дозволяє визначити діагноз, для цього спостереження за хворим в динаміці. У таких випадках може бути корисна інформація про перенесені раніше інтоксикаціях, аутоімунних і запальних захворюваннях. Пацієнту з запамороченням може знадобитися консультація отоневролога, вестибулології і обстеження шийного відділу хребта: рентгенографія, КТ, МРТ хребта.

За допомогою КТ і МРТ головного мозку необхідно виключити новоутворення, демієлінізуючий процес та інші структурні зміни вродженого і набутого характеру. Підтвердити або спростувати наявність інфекційних захворювань здатне визначення антитіл до передбачуваних збудників, а також повноцінне дослідження клітинного складу крові. На користь діагнозу "хвороба Мейера" вказує поліпшення сприйняття низьких частот при реєстрації аудіограми. Слід пам`ятати і про ЕЕГ головного мозку, що дозволяє виключити епілептичну і пароксизмальную активність в скроневих відведеннях. Проводять також дослідження вестибулярного аналізатора: вестибулометрії, стабілографія, обертальні тести та ін.

лікування запаморочень

Вибір тактики лікування запаморочення грунтується на причини захворювання і механізми його розвитку. У будь-якому випадку терапія повинна бути спрямована на позбавлення пацієнта від неприємних відчуттів і супутніх неврологічних розладів. Терапія розладів мозкового кровообігу на увазі контроль артеріального тиску, призначення антиагрегантів, натрапив, венотоников, вазодилататорів та в разі необхідності - протиепілептичних препаратів. Лікування хвороби Меньєра передбачає призначення діуретиків, обмеження прийому кухонної солі, а у відсутності належного ефекту і триваючих нападах запаморочення вирішують питання про хірургічне втручання. При лікуванні вестибулярного нейроніта може зажадати застосування противірусних препаратів. Так як при ДППГ застосування лікарських препаратів, що пригнічують активність вестибулярного аналізатора, вважається недоцільним, основний метод лікування доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення - прийом Epley.

Як симптоматичного лікування запаморочення застосовують вестібулолітікі (бетагистин 48мг / добу). Доведено ефективність антигістамінних засобів (прометазин, меклозин) в разі переважного ураження вестибулярного аналізатора. Велике значення в лікуванні несистемних запаморочень має немедикаментозних терапія. З її допомогою можливо відновлення координації рухів і поліпшення ходи. Терапія психогенних запаморочень доцільно проводити спільно з психотерапевтом (психіатром), так як в деяких випадках може знадобитися призначення анксіолітиків, антидепресантів та антиконвульсантів.

Прогноз при запамороченні

Відомо, що напад запаморочення часто супроводжується відчуттям страху, однак запаморочення, як стан, чи не небезпечно для життя. Тому в разі своєчасного діагностування захворювання, що викликало запаморочення, а також його адекватної терапії в більшості випадків прогноз сприятливий.