Рвана рана

Рвана рана - порушення цілісності шкіри, слизових оболонок і м`яких тканин, що виникло в результаті розриву під дією твердого предмета. Може утворюватися при нещасних випадках в побуті, автодорожніх подіях, кримінальних інцидентах, поданих з висоти і промислових катастрофах. У дачників, як правило, виникає при необережної роботі з садовими інструментами. Часто страждають велосипедисти, мотоциклісти, мисливці, рибалки та працівники важкої фізичної праці. Нерідко спостерігається у дітей, особливо - в літній час.

У більшості випадків розташовується в межах шкіри та підшкірної клітковини. Іноді спостерігається пошкодження м`язів, судин і нервів. Порушення цілісності внутрішніх органів зустрічається надзвичайно рідко. Рвана рана може бути ізольованою травмою або поєднуватися з іншими ушкодженнями: переломами кісток кінцівок, переломом хребта, пошкодженням грудної клітини, ЧМТ, переломом таза, пошкодженням нирки, розривом сечового міхура і тупою травмою живота. Лікування свіжих рваних ран здійснюють травматологи, інфікованих - хірурги.

Патологічна анатомія рваних ран

Відмінними рисами рваних ран є клаптеві краю неправильної форми, значне пошкодження тканин в стінках ранового каналу, відшарування тканин, ділянки скальпування шкіри. Можливе утворення дефекту тканин внаслідок їх повного відриву. Глибина ранового каналу, як правило, незначна, при цьому область ураження може сягати великих розмірів в довжину і ширину. кровотеча менше, ніж при різаних ранах. Тканини нерідко рясно забруднені, чому сприяє механізм травми: пошкодження брудним садовим інструментом, падіння з велосипеда або мотоцикла на асфальт або гравій, падіння на шматки вугілля при роботі в шахті і т. Д.

Різновидами рваних ран є розтрощені, забиті і скальпована пошкодження. При розтрощених і забитих ранах спостерігається велике руйнування і некроз тканин. Для скальпована ран характерний частковий або повний відрив шкіри від підлеглих тканин без її істотного руйнування. Скальпована пошкодження волосистої частини голови можуть виникати при попаданні волосся в рухомі механізми, скальпована рани нижніх і верхніх кінцівок - при попаданні під колеса автомобільного транспорту або під обертові механізми. У разі нещасного випадку, обумовлених контактом з рухомими механізмами, також можуть виникати відкриті переломи і травматичні ампутації.

Через велику зони пошкодження і некрозу тканин рвані рани гірше заживають і частіше нагнаиваются в порівнянні з різаними. Характерно загоєння вторинним натягом або під струпом. Загоєння первинним натягом можливо в сприятливих обставинах: при невеликому обсязі пошкодження, відносно малій площі некрозу, відсутність грубих дефектів шкіри і м`яких тканин, незначною мікробної забрудненості і хорошому стані імунної системи.

Інфекція в рваних ранах розвивається швидше, ніж у колотих або різаних. Перші ознаки інфікування (набряк, гіперемія країв, сукровичное або слизової виділення) можуть виявлятися вже через кілька годин після травми, тоді як в різаних ранах інфекція зазвичай розвивається приблизно через добу з моменту пошкодження. Це обумовлює необхідність раннього звернення за медичною допомогою і ще більше погіршує прогноз.

Рановий процес протікає в три стадії. На стадії запалення некротизовані тканини руйнуються і видаляються з рани разом з гноєм. Спочатку навколишні тканини набрякають, просвіт каналу звужується або зникає, а згустки крові і омертвілі ділянки "видавлюються" назовні. Потім запалення набуває характеру гнійного. Решта мертві тканини розплавляються. Навколо зони пошкодження утворюється демаркаційної вал, що відокремлює некротичні тканини від здорових.

Після повного очищення починається фаза регенерації (відновлення), в ході якої на стінках каналу утворюється грануляційна тканина. Грануляції поступово заповнюють весь дефект і стають більш щільними. Потім настає фаза епітелізації, що завершується формуванням рубця. При великих дефектах м`яких тканин самостійне загоєння стає неможливим, доводиться закривати грануляції за допомогою шкірної пластики. Тривалість кожної фази загоєння залежить від розміру пошкодження, ступеня бактеріального забруднення, кількості некротизованихтканин, наявності інших травматичних ушкоджень і соматичних захворювань і т. Д.

Симптоми рваної рани

При пошкодженні виникає біль. Ступінь порушення функції залежить від розміру, локалізації та особливостей рани. При зовнішньому огляді виявляється дефект неправильної форми з нерівними, часто розчавленими краями. На дні дефекту видно жирова клітковина, рідше - м`язи і обривки сухожиль. Можливо рясне забруднення землею, гравієм, вугіллям та іншими компонентами, які контактували з тканинами в момент травми. Іноді в рані видно шматочки одягу, металу, дерева і т. Д.

У деяких випадках утворюються великі скальпована шкірні клапті (шкіра звисає з краю рани), спостерігається відшарування, повне розчавлювання або відрив окремих ділянок. Навколо рваної рани часто утворюються крововиливи і гематоми. Кровотеча, як правило, капілярний або змішане, незначне через роздавлювання тканин. При пошкодженні великих судин кровотеча рясне, кров може виливатися не тільки назовні, але і в область відшарування.

при пошкодженні сухожиль виявляється випадання функції відповідних пальців. При здавленні або (рідше) порушення цілісності нервів відзначаються розлади чутливості і рухів. При відкритих переломах виявляється деформація і патологічна рухливість, в рані іноді видно кісткові уламки. Особливо важка картина спостерігається при травматичних ампутацій: дистальна частина відірваного сегмента має нерівні краї зі звисаючими шматками шкіри, що стирчать фрагментами кісток, м`язів і сухожиль.

Загальний стан пацієнта залежить від характеру рваної рани. При незначних травмах стан залишається задовільним, при великих пошкодженнях можливий розвиток травматичного шоку, обумовленого як крововтратою, так і пов`язаних з травмою нервово-психічним стресом, а також сильним болем, що виникла при пошкодженні значних ділянок шкіри. Характерно збудження, що змінюються млявістю і апатією. Спочатку хворий тривожний, переляканий, іноді агресивний, плаче, кричить, скаржиться на біль. Зіниці розширені, спостерігається тахікардія, прискорене дихання, липкий піт, тремор і посмикування м`язів. Потім пацієнт стає загальмованим, сонливою, байдужим. Шкіра бліда, губи з синюшним відтінком, при збереженні тахікардії відзначається падіння артеріального тиску. У важких випадках можлива втрата свідомості.

Лікування рваних ран

Лікування невеликих пошкоджень здійснюється в умовах травмпункту або амбулаторного хірургічного прийому. Свіжі рани рясно промивають, по можливості січуть нежиттєздатні тканини, накладають шви і дренують. При благополучному загоєнні шви знімають на 8-10 день. Інфіковані рани промивають, при необхідності розширюють або розкривають, видаляють гній і нежиттєздатні тканини і дренують без накладання швів.

Пацієнтів з великими свіжими рваними ранами госпіталізують в травматологічне відділення. При травматичному шоці проводять протишокові заходи. Тактику лікування вибирають з урахуванням особливостей ушкодження. Якщо це можливо, проводять ПХО під місцевою анестезією або загальним наркозом, якщо неможливо - промивають і накладають пов`язки з фурациліном. Скальпована ділянки шкіри зшивають, попередньо завдавши перфорацію для кращого відтоку рідини. При значному натягу країв з боків виконують попускають розрізи. Рану дренують. У післяопераційному періоді призначають антибіотики і анальгетики.

При великому нагноєнні показана госпіталізація в хірургічний стаціонар. Рану обробляють, при необхідності розкривають гнійні затекло, січуть некротичні тканини, промивають і дренажний. Проводять антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості збудника. Для стимуляції некролізу застосовують протеолітичні ферменти, які також мають протинабрякову і протизапальну дію. Для прискорення очищення рани використовують вакуумирование, обробку лазером і ультразвуком, кріогенне вплив і інші методи.

У фазі загоєння призначають загальнозміцнюючу лікування, здійснюють дбайливі перев`язки із застосуванням антибактеріальних і індиферентних мазей, що поліпшують трофіку тканин. При наявності великого дефекту після очищення рани і появи грануляцій накладають вторинні шви і здійснюють вільну шкірну пластику або пластику переміщеним клаптем.