Закритий перелом

закритий перелом - порушення цілісності кістки без пошкодження шкірних покривів. Є широко поширеною травмою, при цьому закриті переломи зустрічаються частіше відкритих. Виникає внаслідок звичайного падіння, удару, кримінального інциденту (бійки), падіння з висоти, виробничої або природної катастрофи, автомобільної аварії і т. Д. патологічні переломи розвиваються в результаті мінімального впливу (наприклад, перевертання в ліжку). Закриті переломи можуть бути одиничними або множинними, поєднуватися або не сполучається з іншими травмами: пошкодженням грудної клітини, ЧМТ, тупою травмою живота і травмою сечостатевих органів. Лікуванням закритих переломів займаються травматологи.

Класифікація закритих переломів

Існує кілька класифікацій закритих переломів.

З урахуванням причин виникнення:

• Травматичні - виникли внаслідок значного зовнішнього впливу на незміненій кістки.
• Патологічні - виникли внаслідок мінімального зовнішнього впливу на кістки, ураженої якимось патологічним процесом (пухлиною кісткової тканини, метастазами пухлин іншого генезу, туберкульозом і т.д.).

З урахуванням тяжкості:

• Неповні: злами і тріщини.
• Повні: зі зміщенням і без зміщення фрагментів.

З урахуванням характеру та особливостей ушкодження:

• Поперечні - лінія перелому розташовується перпендикулярно осі кістки.
• Косі - лінія перелому розташовується під кутом до осі кістки.
• Поздовжні - лінія перелому розташовується паралельно осі кістки.
• Гвинтові - лінія перелому розташовується по спіралі, фрагменти кістки розгортаються щодо нормального розташування.
• осколкові - єдина лінія перелому відсутня, є різна кількість окремих уламків.
• Вколоченние - один кістковий фрагмент вклинюється в інший (виникають при переломах трубчастих кісток).
• Клиновидні - при вклинюванні уламків утворюється клиновидна деформація (виникають при переломах хребців).
• Компресійні - висота кістки зменшена, є дрібні кісткові уламки, єдина лінія перелому відсутня.

З урахуванням локалізації (В області трубчастих кісток):

• Діафізарні - порушується цілісність середній частині кістки.
• Епіфізарні - порушується цілісність кінця кістки.
• Метафізарний - цілісність кістки порушується в області між діафізом і епіфізом.

З урахуванням наявності або відсутності ускладнень:

• Неускладнені.
• Ускладнені. Можливо ускладнення пошкодженням внутрішніх органів, травматичним шоком, кровотечею, остеомієліт, рановий інфекцією, жирової емболією, сепсисом.

У дітей також можуть виникати епіфізеоліз - закриті переломи в області неокостенілі росткової зони.

Причини виникнення закритих переломів

Причиною закритого перелому є навантаження, що перевищує межу міцності кістки. Сила, необхідна для виникнення перелому, залежить від міцності конкретної кістки і осі впливу. Вид перелому визначається вектором прикладеного навантаження, наприклад, при ударі паралельно осі кістки може утворитися осколковий або поздовжній закритий перелом, а при ударі перпендикулярно осі кістки - поперечний перелом. При відповідному впливі будь-яка кістка може зламатися в будь-якому місці, проте існують і найбільш поширені переломи, що виникають внаслідок типового механізму пошкодження.

Пошкодження променя в типовому місці - в більшості випадків виникає при падінні з упором на долоню, частіше спостерігається у дітей і літніх людей. Переломи кісточок - зазвичай утворюються при подворачіваніе ноги, при цьому найпоширенішим є перелом зовнішньої кісточки, рідше зустрічаються дво- і трехлодижечние переломи. пошкодження хірургічної шийки плеча - як правило, виникає при падінні на руку, частіше спостерігається у літніх. Перелом шийки бедра - утворюється при падінні, як і в попередньому випадку, частіше страждають люди похилого. бамперна перелом гомілки (Осколковий ушкодження середньої третини кістки) - зазвичай виникає при ударі бампером автомобіля.

Патологоанатомічні зміни при закритому переломі

При порушенні цілісності кістки виникає ряд патологічних змін, найбільш значущими з яких є зміщення, біль і кровотеча. Причиною болю є масове роздратування больових рецепторів. Причиною кровотечі - порушення цілісності внутрішньокісткових судин. Обсяг крововтрати при закритих переломах досягає значних величин, оскільки судини жорстко фіксовані в кістки, не спадаються, а можуть тільки закупоритися тромбами.

найбільш значуща крововтрата виникає при переломах таза: При пошкодженні переднього півкільця - до 800 мл, при одночасному пошкодженні заднього і переднього півкільця - 1,5-2 л, при множинних пошкодженнях - до 3 л. Втрата крові при закритому переломі гомілки коливається в межах 500-700 мл. Виражений больовий синдром в поєднанні з масивною крововтратою при пошкодженнях великих кісток можуть стати причиною розвитку травматичного шоку, що є небезпечною для життя пацієнта. Кровотеча відбувається в навколишні тканини, що скупчилася кров утворює гематому, яка в подальшому поступово розсмоктується.

Характер зсуву залежить від рівня ушкодження та напрямки тяги м`язів, що прикріплюються до уламків нижче і вище лінії перелому. Чим більші і сильні м`язи "тягнуть" фрагменти, тим важче їх зіставити і утримати. В подальшому на місці перелому утворюється нова кісткова тканина, при цьому термін і ймовірність зрощення перелому залежить від локалізації пошкодження, виду закритого перелому, адекватності зіставлення відламків, віку і стану організму потерпілого. У дітей зрощення настає швидше, у літніх - повільніше. Термін консолідації коливається від тижнів до місяців, на місці пошкодження утворюється кістковий мозоль.

Діагностика закритих переломів

Виділяють абсолютні і відносні ознаки закритого перелому. Відносні дозволяють запідозрити цю патологію, абсолютні є її однозначним підтвердженням. У число відносних ознак входить біль, що підсилюється при осьової навантаженні, наростаючий набряк, порушення функції (обмеження рухливості, неможливість або, рідше, обмеження навантаження) і гематома в області пошкодження. До групи абсолютних ознак відносять патологічну рухливість, деформацію кінцівки і крепитацию. Один або кілька абсолютних ознак можуть бути відсутні, так, при закритих переломах без зміщення немає деформації, а при компресійних пошкодженнях не спостерігається жодного з перерахованих симптомів.

Основним інструментальним методом обстеження при закритих переломах є рентгенографія. Згідно стандартними правилами, дослідження включає в себе знімки у двох проекціях з "захопленням" пошкодженого сегмента і двох сусідніх суглобів (проксимального і дистального). При деяких ушкодженнях ці правила змінюються. Так, при шийкових переломах плеча і стегна знімають місце перелому з одним суглобом, при пошкодженнях кісток зап`ястя іноді використовують додаткові проекції і т.д.

У числі інших додаткових досліджень - КТ, МРТ, УЗД суглоба і артроскопія. Дві останні методики застосовуються при внутрішньосуглобових ушкодженнях, КТ суглоба дозволяє детально вивчити стан кісткових структур, а на МРТ кістки добре проглядаються не тільки кістки, але і м`які тканини. При підозрі на вторинні пошкодження нервів і судин (здавлення в результаті зсуву уламків, розрив при контакті з гострим краєм кісткового фрагмента) необхідні консультації судинного хірурга, нейрохірурга або невролога, при підозрі на пошкодження внутрішніх органів (наприклад, при переломах тазу) - консультації уролога або абдомінального хірурга.

Перша допомога при закритих переломах

Потерпілому дають знеболювальне, фіксують пошкоджений сегмент і доставляють в мед. установа. Для фіксації закритого перелому використовують спеціальні шини або будь-які доступні предмети (наприклад, палиці або дощечки), при накладанні шини необхідно зафіксувати не тільки саме місце пошкодження, але і два сусідніх суглоба. При пошкодженнях хребта хворого укладають на тверду поверхню. Самостійні спроби вправлення при будь-яких закритих переломах неприпустимі, оскільки такі дії можуть стати причиною зміщення уламків і додаткового пошкодження навколишніх тканин.

Лікування закритих переломів

На початковому етапі лікар оцінює стан пацієнта, виявляє і по можливості запобігає ускладненням (травматичний шок, крововтрата), проводить знеболювання, виконує репозицію з наступною іммобілізацією. Після репозиції обов`язково проводиться рентгенконтроля. Лікування закритих переломів може бути консервативним або оперативним. При консервативної терапії використовуються гіпсові пов`язки і тракційні методи (структурний, Лейкопластирна або клейове витягування). при пошкодженні нервів і судин, неможливості зіставити або утримати відламки виконується операція. Залежно від особливостей закритого перелому може здійснюватися чрезкожная фіксація спицею, остеосинтез цвяхом, гвинтами, пластинами або скобами або компресійного-дистракційний остеосинтез з використанням апаратів зовнішньої фіксації.

В даний час відзначається тенденція до збільшення кількості оперативних втручань при закритих переломах. Це обумовлено як удосконалюються оперативними методиками, що дозволяють забезпечити більш високу ймовірність позитивного результату лікування, так і можливостями ранньої активізації пацієнтів. Так, скелетневитягування при диафизарном переломі гомілки накладається на 4 тижні і в подальшому замінюється гіпсом, який необхідно носити 3-4 місяці. Використання апарату Ілізарова дозволяє не тільки виключити важко переноситься пацієнтом тривале перебування в лежачому положенні, але і забезпечити збереження рухливості сусідніх суглобів (гомілковостопного і колінного) протягом всього терміну лікування.

При всіх закритих переломах застосовуються допоміжні методики: ЛФК, фізіотерапія і масаж. Тривалість реабілітаційного періоду, а також ступінь відновлення працездатності залежить від виду травми, віку і стану здоров`я пацієнта. При відсутності зрощення необхідно оперативне лікування у віддаленому періоді.