Політравма

Політравма - узагальнююче поняття, що означає, що у пацієнта одночасно є кілька травматичних ушкоджень. При цьому можливо як поразка однієї системи (наприклад, кісток скелета), так і декількох систем (наприклад, кісток і внутрішніх органів). Наявність полісистемних і поліорганних уражень негативно впливає на стан хворого, вимагає проведення інтенсивних лікувальних заходів, підвищує ймовірність розвитку травматичного шоку і летального результату.

Класики травматології розглядали політравму переважно, як проблему військового часу. У наші дні у зв`язку з механізацією промисловості та широким розповсюдженням автомобільного транспорту різко зросла кількість політравм, отриманих в мирних умовах внаслідок автодорожніх пригод і нещасних випадків на виробництві. Лікування політравми зазвичай здійснюють травматологи за участю реаніматологів. Крім того, в залежності від виду та локалізації ушкоджень, в діагностиці та лікуванні політравми можуть брати участь торакальні хірурги, абдомінальні хірурги, урологи, нейрохірурги та інші фахівці.

Етіологія і епідеміологія політравми

Найпоширенішими є політравми в результаті автодорожніх пригод (більше 50%), друге місце займають нещасні випадки на виробництві (більш 20%), третє - падіння з висоти (більше 10%). Чоловіки страждають приблизно вдвічі частіше за жінок. За даними ВООЗ, політравма займає третє місце в списку причин смертей у чоловіків 18-40 років, поступаючись лише онкологічним і серцево-судинних захворювань. Кількість смертельних випадків при політравмі досягає 40%. У ранньому періоді летальний результат зазвичай настає внаслідок шоку і масивної гострої крововтрати, в пізньому періоді - внаслідок важких мозкових розладів і супутніх ускладнень, в першу чергу тромбоемболій, пневмоній і інфекційних процесів. У 25-45% випадком результатом політравми стає інвалідність.

У 1-5% від загальної кількості випадків політравми страждають діти, основною причиною є участь в ДТП (діти молодшого віку - як пасажири, в старших вікових групах переважають випадки наїздів на дітей-пішоходів і велосипедистів). У дітей при політравмі частіше спостерігаються поранення нижніх кінцівок і ЧМТ, а травми черевної порожнини, грудної клітки і кісток таза виявляються рідше, ніж у дорослих.

У дорослих при політравмі в результаті автодорожніх пригод переважають ушкодження кінцівок, ЧМТ, травми грудної клітини, травми черевної порожнини, переломи тазу, розриви сечового міхура і пошкодження шийного відділу хребта. Найбільший вплив на прогноз для життя надають травми черевної порожнини, грудної клітки та черепно-мозкові травми. При випадкових падіннях з великої висоти частіше виявляється важка черепно-мозкова травма, при спробах самогубства - множинні пошкодження нижніх кінцівок, оскільки пацієнти практично завжди стрибають ногами вперед. Падіння з висоти нерідко супроводжуються розривом внутріторакальних судин, що призводить до швидкого розвитку геморагічного шоку.

Особливості та класифікація політравми

Відмінними рисами політравми є:

• Синдром взаємного обтяження і травматична хвороба.
• Атипові симптоми, що ускладнюють діагностику.
• Висока ймовірність розвитку травматичного шоку і масивної крововтрати.
• Нестійкість механізмів компенсації, велика кількість ускладнень і летальних випадків.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості політравми:

• Політравма 1 ступеня тяжкості - є легкі пошкодження, шок відсутній, результатом стає повне відновлення функції органів і систем.
• Політравма 2 ступеня тяжкості - є ушкодження середнього ступеня тяжкості, виявляється шок I-II ступеня. Для нормалізації діяльності органів і систем необхідна тривала реабілітація.
• Політравма 3 ступеня тяжкості - є важкі пошкодження, виявляється шок II-III ступеня. В результаті можлива часткова або повна втрата функцій деяких органів і систем.
• Політравма 4 ступеня тяжкості - є вкрай важкі ушкодження, виявляється шок III-IV ступеня. Діяльність органів і систем грубо порушена, існує висока ймовірність летального результату як в гострому періоді, так і в процесі подальшого лікування.

З урахуванням анатомічних особливостей виділяють наступні види політравми:

• множинна травма - два або більше травматичних ушкоджень в однієї анатомічної області: перелом гомілки і перелом стегна- множинні переломи ребер і т.д.
• поєднана травма - два або більше травматичних ушкоджень різних анатомічних областей: ЧМТ та пошкодження грудної клітини перелом плеча і пошкодження нирки- перелом ключиці і тупа травма живота і т.д.
• комбінована травма - травматичні ушкодження в результаті одночасного впливу різних травмуючих чинників (термічного, механічного, радіаційного, хімічного і т. Д.): опік в поєднанні з переломом бедра- радіаційне ураження в поєднанні з переломом хребта- отруєння токсичними речовинами в поєднанні з переломом таза і т. д.

Поєднані і множинні пошкодження можуть бути частиною комбінованої травми. Комбінована травма може виникати при одночасному пряму дію вражаючих факторів або розвиватися внаслідок вторинного ушкодження (наприклад, при появі вогнищ пожежі після обвалення виробничої конструкції, що стала причиною перелому кінцівки).

З урахуванням небезпеки наслідків політравми для життя пацієнта виділяють:

• безпосередньої загрози для політравму - пошкодження, які не викликають грубих порушень життєдіяльності і які мають безпосередньої небезпеки для життя.
• жізнеопасной політравму - пошкодження життєво важливих органів, які можна скоригувати шляхом своєчасного хірургічного втручання та / або адекватної інтенсивної терапії.
• смертельну політравму - пошкодження життєво важливих органів, діяльність яких неможливо відновити навіть шляхом надання своєчасної спеціалізованої допомоги.

З урахуванням локалізації розрізняють політравму з ураженням голови, шиї, грудей, хребта, тазу, живота, нижніх і верхніх кінцівок.

Діагностика і лікування політравми

Діагностика і лікування при політравмі часто являють собою єдиний процес і здійснюються одночасно, що обумовлено тяжкістю стану постраждалих і високою ймовірністю розвитку травматичного шоку. В першу чергу оцінюється загальний стан пацієнта, виключаються або виявляються ушкодження, які можуть становити небезпеку для життя. Обсяг діагностичних заходів при політравмі залежить від стану потерпілого, наприклад, при виявленні травматичного шоку здійснюють життєво важливі дослідження, а діагностику дрібних пошкоджень проводять, по можливості, в другу чергу і тільки якщо це не ускладнює стан хворого.

Всім пацієнтам з політравмою виконують термінові аналізи крові і сечі, а також визначають групу крові. При шоці здійснюють катетеризацію сечового міхура, контролюють кількість сечі, що виділяється, регулярно вимірюють АТ і пульс. В ході обстеження може бути призначена рентгенографія грудної клітки, рентгенографія кісток кінцівок, рентгенографія тазу, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, діагностична лапароскопія та інші дослідження. Хворих з політравмою оглядають травматолог, нейрохірург, хірург і реаніматолог.

На початковому етапі лікування політравми на перший план виступає протишокова терапія. При переломах кісток здійснюють повноцінну іммобілізацію. При розтрощення, відриву і відкритих переломах з масивним кровотечею виробляють тимчасову зупинку кровотечі з використанням джгута або кровоспинний затиску. при гемотораксе і пневмоторакс проводять дренування грудної порожнини. При пошкодженні органів черевної порожнини виконують екстрену лапаротомію. При здавленні спинного і головного мозку, а також при інтракраніальних гематомах виробляють відповідні операції.

Якщо є ушкодження внутрішніх органів і переломи, є джерелом масивної кровотечі, хірургічні втручання здійснюють одночасно двома бригадами (хірурги і травматологи, травматологи і нейрохірурги і т. д.). Якщо масивна кровотеча з переломів відсутня, відкриту репозицію і остеосинтез переломів при необхідності проводять після виведення пацієнтів з шоку. Всі заходи проводять на тлі інфузійної терапії.

Потім пацієнтів з політравмою госпіталізують у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії, продовжують інфузії крові і кровозамінників, призначають препарати для відновлення функцій органів і систем, здійснюють різні лікувальні заходи (перев`язки, зміну дренажів і т. Д.). Після поліпшення стану хворих з політравмою переводять в травматологічне (рідше - нейрохірургічне або хірургічне відділення), продовжують лікувальні процедури і проводять реабілітаційні заходи.