Рак ануса

Довгий час проктология розглядала рак ануса як форму раку прямої кишки і лише в середині минулого століття в зв`язку з введенням терміна "анальний канал" виділився в самостійну нозологію. До раку ануса і анального каналу відносяться злоякісні пухлини, розташовані в анатомічної зоні між верхнім краєм аноректального кільця і кордоном переходу ануса в перианальную шкіру. Пухлини, що локалізуються дистальніше краю ануса, класифікуються як новоутворення періанальної шкіри.

Злоякісне ураження ануса становить 1-2% від усіх випадків раку товстої кишки, т. е. 1 випадок на 100 000 населення. Найчастіше рак ануса спостерігається у віковій групі старше 50 років, переважно у чоловіків. Гомосексуальні статеві зв`язки підвищують поширеність раку ануса серед чоловіків в 35 разів, ВІЛ інфекція - в 2 рази.

Класифікація раку ануса

Рак ануса і анального каналу включає в себе широкий спектр гістологічних форм, що обумовлено складною будовою анальної області та різноманітністю типів епітелію, з яких вона складається (багатошаровий плоский, перехідний, циліндричний в прямій кишці і залозистий в анальних залозах).

Найбільш частою формою є епідермоїдний (плоскоклітинний) Рак ануса (55% випадків), що розвивається дистальнее ректально-анальної лінії з зовнішніх тканин анального каналу, схильний надалі до виразки. Клоакогенний (базалоідних) рак ануса (25-30% випадків) виникає проксимальніше ректально-анальної лінії, в зоні переходу циліндричного епітелію в плоский. Аденогенний рак ануса (аденокарцинома) розвивається з клітин залозистого епітелію анальних залоз. Можлива поява поєднаного железисто-плоскоклітинного раку ануса (наприклад, мукоепідермоідная). меланома може виникати з клітин шкіри і слизової, що обумовлює темний колір пухлини.

Причини раку ануса

Достовірні причини, що призводять до розвитку раку ануса, невідомі, проте можна виділити деякі чинники ризику, що підвищують ймовірність його виникнення.

Інфікованість ВПЛ (особливо високого ступеня онкогенности) призводить до появи генітальних бородавок (кондилом) Навколо ануса і на шийці матки у жінок, що в подальшому може провокувати розвиток раку в цих зонах.

Стан імунодефіциту при ВІЛ-інфекції, після трансплантації органів, лікування імуносупресивними засобами створює умови для онкологічного процесу в області ануса.

Частоту виникнення раку збільшує постійне роздратування і запалення ануса при хронічних захворюваннях (тріщинах заднього проходу, аноректальних свищах, поліпах, геморої, проктиті, лейкоплакії), анальних статевих контактах. Шкідливі хімічні речовини, вдихувані при тютюнопаління, підвищують ризик розвитку раку ануса у кращого в 9 разів.

Викликати рак ануса і анального каналу може проведення променевої терапії при лікуванні раку шийки матки, передміхурової залози, прямої кишки, сечового міхура. Вік старше 50 років є ризикованим щодо злоякісної трансформації клітин і тканин ануса.

Симптоми раку ануса

На ранніх стадіях рак ануса супроводжується появою неспецифічних клінічних симптомів. Найбільш частою скаргою при раку ануса є наявність домішки крові в калі або анального кровотечі. Також відзначаються болі в області заднього проходу, спочатку незначні при дефекації, потім більш виражені і постійні, з іррадіацією в низ живота, статеві органи, стегно.

При інвазії раку ануса в задній звід піхви виникає ректовагінальний свіщ- при проростанні в передміхурову залозу і уретру у чоловіків розвиваються явища дізуріі- при деструктивних процесах в анальному сфінктера відзначається нетримання калових мас.

Багатьох пацієнтів турбує тиск і відчуття чужорідного тіла в області заднього проходу, що супроводжується постійним або періодично з`являються анальним сверблячкою. Больовий синдром і свербіж при раку ануса обумовлені багатою іннервацією анальної зони, сильним спазмом м`язів і роздратуванням слизової оболонки заднього проходу слизовими або гнійними виділеннями з патологічного вогнища.

Розвиток раку ануса призводить до порушення стільця (частіше до запорів), Необхідність напруження при дефекації, збільшення періанальних і пахових лімфатичних вузлів. Можуть з`являтися незагойні виразки в анальному каналі і навколо ануса. При запущених формах раку ануса спостерігається слабкість, зниження апетиту, втрата ваги.

Діагностика раку ануса

Правильна рання діагностика раку ануса утруднена в зв`язку з відсутністю характерних ознак і широким спектром місцевих і загальних симптомів. При підозрілих проявах показано комплексне обстеження - загальний фізикальний огляд хворого, пальцеве, ендоскопічне, ультразвукове, цитологічне і гістологічне дослідження.

Ретельний огляд анальної області та пальцеве аноректальну дослідження в різних положеннях (лежачи на спині, коліно-ліктьовому положенні, "на вприсядки", У жінок - бимануальное) - дозволяють оцінити стан слизової ануса і прямої кишки, встановити наявність новоутворень, їх межі та розміри. Проводиться пальпація пахової області для визначення збільшення лімфатичних вузлів.

Обов`язкове виконання ректороманоскопії (аноскопии, Проктоскопи) з одночасним проведенням прицільної біопсії підозрілих ділянок. Ректороманоскопія дозволяє уточнити локалізацію, розмір і тип новоутворення.

Виконують цитологічне дослідження анального мазка - PAP-тест, при необхідності - пунктата пахових лімфовузлів, а також гістологічне дослідження тканин, узятих при ендоскопічної біопсії.

При підтвердженні діагнозу раку ануса для визначення поширення (стадії) пухлинного процесу проводиться додаткове обстеження, що включає колоноскопію і ирригоскопию, трансректальну ультрасонографию, УЗД, МРТ або КТ органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів, рентгенографію грудної клітини.

Рак ануса слід диференціювати від інших захворювань кишечника, таких як геморой, поліпи, аноректальні тріщини та ін.

Лікування раку ануса

У лікуванні раку ануса застосовують різні методи: хірургічні, променеву (радіаційну) терапію, хіміотерапію, вибір яких залежить від локалізації і розміру пухлини, стадії захворювання, супутньої патології, результатів первинного лікування (наявності рецидивів).

В даний час стандартом лікування раку ануса і анального каналу є комбінована хіміопроменева терапія. Плоскоклітинний рак ануса має відносно високу радіочутливість, що дозволяє за допомогою іонізуючого випромінювання досягти усунення пухлини і при цьому зберегти запирательную функцію анального сфінктера. Застосовують дистанційну радіотерапію переднезадніх і промежинного полів, а також внутрішньо і внутрішньотканинну променеву терапію радіоігламі з 60З. Опромінення також піддають пахові лімфовузли. Для посилення радіаційного впливу на пухлину використовують місцеву гіпертермію (розігрів пухлини до 42-43 ° С за допомогою внутриполостного опромінення надвисокої частоти).

Хіміотерапія оральними або внутрішньовенними препаратами підсилює лікувальний ефект радіотерапії, впливаючи одночасно на пухлину і метастази в регіонарних лімфовузлах, але має побічну дію. У комбінованому лікуванні раку ануса застосовують поєднання Низькодозовані дистанційної променевої терапії та хіміотерапії мітоміцином C і 5-фторурацилом, що дозволяє при невеликих розмірах пухлини в більшості випадків добитися повного лікування і провести ефективну передопераційну підготовку.

Ефективність консервативного комбінованого лікування раку ануса робить його альтернативою оперативного втручання - черевно-промежинна екстирпації прямої кишки з формуванням постійної колостоми. При даній радикальної хірургічної операції проводиться широке висічення пухлини і прилеглих до неї тканин кишечника, анального сфінктера, іноді і періанальної області. При виявленні метастазів раку ануса в пахових лімфовузлах необхідне виконання пахової лімфаденектомії.

Показанням для радикальної хірургічної операції є поява рецидивів пухлини після проведеної хіміопроменевої терапії і розвитку гнійно-некротичних ускладнень.

Прогноз і профілактика раку ануса

Залежно від стадії раку ануса хірургічне лікування може допомогти досягти тривалої ремісії: 5-річна виживаність після операції при відсутності регіонарних метастазів становить 55-70%, при їх наявності - близько 20%.

Комбіноване хіміопроменеве лікування дозволяє вилікувати рак ануса у 80% пацієнтів, з пухлиною діаметром менше 3 см. Рецидиви при цьому виникають менш ніж у 10% випадків. Для оцінки результатів проведеного лікування раку ануса і попередження рецидиву захворювання необхідно подальше спостереження проктолога.

Заходами профілактики раку ануса і зниження ризику ВІЛ і ВПЛ-інфекції служить використання презервативів при випадкових статевих контактах, наявність постійного статевого партнера, відмова від куріння, регулярні скринінгові обстеження (PAP-тест і аноскопія).