Вагітність з аутоімунним захворюванням печінки (гепатит, холангіт, цироз)

До аутоімунних захворювань печінки відносяться аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, неклассіфіціруемие (атипові) захворювання: аутоімунний холангіт, криптогенний (ідіопатичний, серонегативний) гепатит і цироз, перехресні синдроми в поєднання, в тому числі, з вірусними гепатитами. Показники поширеності та захворюваності аутоімунних захворювань печінки неухильно ростуть, в т.ч. в зв`язку з підвищенням якості діагностики, а реєструються вони в основному у жінок репродуктивного віку. 

Відео: Будова і функції печінки

Симптоми аутоімунних захворювань печінки

Симптоми надзвичайно різноманітні, неспецифічні і визначаються варіантом перебігу захворювання, який може бути латентним (відсутність симптомів при наявності лабораторних змін), малосимптомним (одиничні симптоми, які не впливають істотно на стан хворих), характеризуватися симптомокомплексом гострого гепатиту або маніфестувати ускладненнями в термінальній стадії захворювання.

У всіх випадках потрібно диференціальна діагностика з вірусними гепатитами, метаболічної патологією печінки (алкогольним або неалкогольний стеатоз, стеатогепатит), ураженнями печінки при глистовихінвазіях (опісторхоз), хворобою Вільсона - Коновалова і гемохроматоз, раком печінки і холангіокарціноми, а також з лікарськими ураженнями печінки. Цим пояснюються значні обсяги діагностичних досліджень, який призначається пацієнтам з підозрою на захворювання печінки. 

Діагностика аутоімунних захворювань печінки

Вона включає в себе загальний аналіз крові, визначення в сироватці крові загального білірубіну і його фракцій, холестерину, загального білка і білкових фракцій, АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТП, IgA, M, G, ЦВК, СРБ, коагулограми, ревматоїдного фактора, LE клітин, серомаркеров вірусних гепатитів В, С, Д, G, TT, ЦМВ-інфекції, вірусу Епштейна - Барр, простого герпесу 1-го та 2-го типів, сечової кислоти, сироваткового заліза, ОЖСС, феритину, трансферину, церулоплазміну, міді в крові і в сечі, сироваткових онкомаркерів (-фетопротеїн, СА 19-9, КЕА) і серологічних маркерів ауто мунних захворювань печінки. До останніх відносяться аутоантитіла до клітинних і субклітинних структур: антинуклеарні антитіла (ANA), антимітохондріальні антитіла (АМА), антитіла до піруватдекарбоксілазному комплексу (AMA-М2), антитіла до гладких м`язових клітин (SMA), антитіла до мікросомах печінки або нирок 1-го типу (LKM1), антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA), антитіла до печінково-панкреатичного антигену (LP), антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) і ін ..

Аутоімунні захворювання печінки вірогідні при наявності ознак ураження печінки незалежно від раніше встановленого діагнозу, в т.ч. хронічного вірусного гепатиту, особливо якщо вони поєднуються з анемією і ін. цитопеніями, різким підвищенням глобулінів (IgG), аутоімунні захворювання, спадковістю по аутоімунної патологіі- при невмотивоване підвищення АЛТ, АСТ, ЛФ, білірубіну незалежно від вираженості ізмененій- при поєднанні гепатомегалии, спленомегалії з лабільністю розмірів печінки і селезінки при наявності артралгії, розширення вен стравоходу (особливо при відсутності асциту), відсутності енцефалопатії на пізніх стадіях цирозу печінки, наявності ксантом і сантеллазм, свербежу, гіперпігментації шкіри та інших асоційованих з аутоімунним ураженням печінки станів.

Ініціювати іммунопатологичеськіє процеси в печінці здатні багато факторів, найчастіше віруси гепатитів А, В, С, кір, фактори навколишнього середовища, надмірне опромінення ультрафіолетом (в т.ч. в солярії), лікарські засоби (гормональні контрацептиви, диклофенак, кетоконазол, деякі гепатопротектори , інтерферони та ін.). Обговорюється можливість генетичної сприйнятливості до аутоімунних захворювань печінки, пов`язана, зокрема, з алелями C4AQO і з HLA гаплотипов B8, B14, DR3, DR4, DW3. Ген C4A пов`язаний з розвитком аутоімунного гепатиту у більш молодих пацієнтів, HLA DR3-позитивні пацієнти більш схильні до раннього і агресивного перебігу захворювання з меншою чутливістю до медикаментозного лікування, HLA DR4-позитивні пацієнти більш схильні до позапечінкових проявів хвороби.

Відео: Чи можлива вагітність при ендометріозі mp4

В цілому ряді випадків аутоімунні захворювання печінки у жінок вперше діагностується в зв`язку з вагітністю. У той же час дані про розвиток і перебігу вагітності при аутоімунному ураженні печінки, а також про їх взаємний вплив вкрай бідні. 

Наводяться дані про те, що такі захворювання супроводжуються явищами гипогонадизма, наслідком чого є відсутність овуляції, аменорея і рідкісне виникнення вагітності. Проте на практиці порушення репродуктивної функції у пацієнток з аутоімунними захворюваннями печінки зустрічається вкрай рідко, тому на ранніх стадіях хвороби вагітність можлива і вона виникає частіше, ніж на пізніх стадіях. Можливість виникнення і збереження вагітності у жінок з аутоімунним захворюванням печінки свідчить про існування природних механізмів, що пригнічують імунітет і забезпечують в більшості випадків благополучне завершення вагітності. Розвиток і збереження вагітності можливо ще і завдяки адекватно проведеного лікування при правильно поставленому діагнозі і дозволяє жінці спланувати вагітність на період ремісії.

аутоімунний гепатит

Аутоімунний гепатит в даний час визначається як необмежувальні, переважно перипортальний гепатит, що протікає з гіпергаммаглобулінеміей, тканинними аутоантителами і піддається імуносупресивної терапії. Виділяють 2 (іноді 3) типу аутоімунного гепатиту. Тип 1 асоціюється з високими титрами ANA і SMA. термін "АІГ 1-го типу" замінив колишні визначення "люпоідний гепатит" і "аутоімунний хронічний активний гепатит". Аутоімунний гепатит 2-го типу характеризується наявністю антитіл LKM-l, спрямованих проти цитохрому Р-450 11DG- починається частіше в дитячому віці, гостро, протікає з безліччю позапечінкових проявленій- прогресує в цироз швидше, ніж гепатит 1-го типу (протягом 3 років, відповідно, у 82 і 43% хворих).

Відео: Жовч до цирозу доведе. Холонгіт

Варіанти аутоімунного гепатиту:

1. малосимптомном або безсимптомний, коли випадково виявляється підвищення АЛТ і АСТ. 

2. Гострий початок хвороби з тяжким перебігом аж до розвитку фульминантного гепатиту з розвитком печінкової недостатності (прогноз гірше у пацієнтів з гострим початком хвороби за типом гострого вірусного гепатиту, з наявністю ознак холестазу, асцитом, повторними епізодами гострої печінкової енцефалопатії). 

3. Аутоімунний гепатит з домінуючими позапечінковими проявами (артралгії (болі в суглобах), поліміозит (болі в м`язах), лімфаденопатія, пневмоніт, плеврит, перикардит, міокардит, фіброзуючий альвеоліт, тиреоїдит, гломерулонефрит, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, вузлова еритема та ін. )

Варіанти з домінуючими позапечінковими проявами: 

- Гарячковий, виявляється интермиттирующей лихоманкою (субфебрильною або фебрильною) в поєднанні з позапечінковими проявами і підвищенням ШОЕ. - - Артралгіческій (артралгії, міалгії, гострий рецидивний мігруючий поліартрит із залученням великих суглобів без їх деформацій, суглобів хребта) з пізнім розвитком жовтяниці. 

Відео: Лікування захворювань печінки

- Жовтяничний, який доводиться диференціювати від гепатитів А, В, Е і особливо С, при якому антитіла в сироватці крові можуть з`являтися через досить тривалий час після початку хвороби. 

- У вигляді "масок" системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, системних васкулітів, аутоімунного тиреоїдиту та ін ..

Найчастіше аутоімунний гепатит дебютує неспецифічними симптомами - слабкістю, стомлюваністю, анорексією (схуднення, відсутність апетиту), зниженням працездатності, миалгиями і артралгиями, підвищенням температури до субфебрильних цифр, дискомфортом у верхній частині живота, помірної желтушностью шкіри і склер, шкірним свербінням. На відміну від вірусного гепатиту захворювання прогресує, і протягом 1-6 місяців з`являються виразні ознаки аутоімунного гепатиту. 

Симптоми розгорнутої стадії аутоімунного гепатиту характеризуються різним ступенем вираженості астенічним синдромом, лихоманкою, прогресуючої жовтяницею, гепатоспленомегалією, артралгіями, міалгія, вагою в правому підребер`ї, геморагічної висипом, яке не зникає при натисканні і залишає після себе коричнево-буру пігментацію, червоного вовчака і вузлуватої еритемою, осередкової склеродермией, "судинними зірочками", Пальмарной еритемою і ін. 

Діагностичні критерії аутоімунного гепатиту є підвищення активності АЛТ, АСТ, ГГТП в сироватці крові, гіпер--глобулінемія і підвищення вмісту IgG gt; 1,5 раз, збільшення ШОЕ, дані пункційної біопсії печінки, високий титр серологічних маркерів аутоімунного гепатиту (ANA, SMA і LКM-1 (в титрах не менше 1:80 у дорослих і 1:20 у дітей, але титр антитіл може коливатися, а іноді вони взагалі зникають, особливо під час лікування глюкокортикостероїдами (ГКС)).

Вагітність у пацієнток з аутоімунним гепатитом, особливо при невисокій активності процесу, зустрічається нерідко, тому що цим захворюванням страждають переважно жінки молодого віку. Аменореєю і безпліддям зазвичай супроводжується тільки висока активність печінкового процесу. Однак і вона не виключає розвиток у жінки вагітності, оскільки лікування ГКС ізольовано або в поєднанні з азатіоприном призводить до ремісії захворювання, підтримуваної низькими, рідко - середніми дозами препаратів, на тлі якої репродуктивна функція у жінок відновлюється. Ефективне лікування призводить до значного збільшення виживання хворих на аутоімунний гепатит навіть на стадії цирозу печінки, тому пацієнтки здатні завагітніти і народити (нерідко двічі) на протязі захворювання, в т.ч. після перенесеної трансплантації печінки.

Перебіг вагітності у хворих на аутоімунний гепатит та вплив вагітності на перебіг захворювання поки вивчені недостатньо. Більшість дослідників вважають, що вагітність у пацієнток з аутоімунним гепатитом на тлі ремісії, підтримуваної ГКС, в т.ч. на стадії компенсованого цирозу печінки без ознак портальної гіпертензії, не представляє великий ризик для жінки і плоду. Загострення захворювання під час вагітності рідкісні. Лабораторні показники в період вагітності нерідко поліпшуються, повертаючись після пологів до рівня, отмечавшемуся до вагітності. Разом з тим описані випадки значного погіршення стану вагітної, що вимагають збільшення дози ГКС. Однак контрольовані дослідження не проводилися, і неясно, з чим було пов`язане погіршення стану.

При високій активності аутоімунного гепатиту, некоррігіруемой ГКС, стан вагітної погіршується, порушуються основні функції печінки, можливий розвиток печінкової недостатності, гестозу, фетоплацентарної недостатності, відшарування нормально розташованої плаценти, кровотеч у послідовно і післяпологовому періоді. Патологія плода може виражатися в ознаках внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофії і недоношеності внаслідок плацентарної недостатності. Імовірність загибелі плоду в цьому випадку досить велика.

Імовірність загострення аутоімунного гепатиту існує зазвичай у першій половині вагітності або ж в післяпологовому періоді (як правило, в перші 1-2 міс.). Загострення захворювання в післяпологовому періоді відзначається приблизно у половини пацієнток. Загострення під час вагітності зазвичай пов`язане з нерозпізнаним до її розвитку активним печінковим процесом, однак і в цьому випадку в другій половині вагітності активність аутоімунного гепатиту, як правило, знижується, що дозволяє знизити дозу ГКС до мінімально ефективної.

Нормальне завершення вагітності спостерігається у більшості жінок з аутоімунним гепатитом. Несприятливі наслідки вагітності спостерігаються в чверті випадків, в тому числі серйозні ускладнення, які, ймовірно, пов`язані з наявністю антитіл до SLA / LP. Частота неускладнених пологів у міру прогресування захворювання печінки знижується. Навпаки, частота самовільного переривання вагітності і внутрішньоутробної смерті плода збільшується. У зв`язку з цим пацієнткам на стадії цирозу печінки повинно бути запропоновано переривання вагітності на ранніх її термінах (до 12 тижнів.), Хоча вона може бути збережена при наполегливому бажанні жінки, якщо цироз печінки не супроводжується ознаками декомпенсації і вираженою пoртальной гіпертензією, що супроводжується високим ризиком жізнеугрожающего кровотечі (частіше розвивається в II або на початку III триместру вагітності). Материнська смертність в цих ситуаціях досягає 50-90%.

Висока частота розвитку кровотеч з вен стравоходу у вагітних, які страждають на цироз печінки, але абсолютно протипоказана для вагітності тільки III ступінь варикозного розширення вен стравоходу, в т.ч. з ерозивно-виразковим езофагітом. При I і II ступеня без явищ езофагіту можливе збереження вагітності, але пацієнтки потребують ендоскопічному контролі протягом всієї вагітності. Оскільки такий контроль нереальний в більшості родопомічних установ, ризик від пролонгування вагітності при наявності варикозного розширення вен стравоходу надзвичайно великий. Слід враховувати, що в II триместрі навіть у здорових жінок може розвинутися минуще варикозне розширення вен стравоходу і шлунка як наслідок збільшення обсягу крові.

Первинний біліарний цироз

Первинний біліарний цироз - це хронічне холестатичне гранульоматозній деструктивне запальне захворювання дрібних жовчних проток, обумовлене аутоімунними реакціями, що приводить до тривалого холестазу і здатне прогресувати до цирозу. Первинний біліарний цироз часто поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями - тиреоїдит, CREST-синдромом, синдромом Шегрена, ревматоїдний артрит, склеродермію, ВКВ, лімфаденопатією, міастенією, ендокринними порушеннями (полигландулярная недостатність), а також з печінковою недостатністю, портальною гіпертензією, виразковими кровотечами, карциномою печінки, остеопорозом і ін. Захворювання в більшості випадків розвивається у жінок після 40 років, проте можливо і в більш ранньому віці. У молодих жінок захворювання маніфестує шкірним свербінням, як правило, в II-III триместрах вагітності, проте розцінюється найчастіше як внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХБ). Діагностика первинного біліарного цирозу стає можливою значно пізніше, при прогресуванні симптомів, що нерідко відбувається при повторних вагітностях або прийомі пероральних гормональних контрацептивів.

У розвитку первинного біліарного цирозу розрізняють 4 стадії. 1-я стадія - початкова (стадія запалення), характеризується лімфоплазмоклеточной інфільтрацією портальних трактів, руйнуванням епітелію жовчних проток і базальної мембрани. При 2-й стадії (прогресуючого запалення) портальні тракти розширюються, розвивається перипортальній фіброз, виявляються перипортальні вогнища запалення, відбувається проліферація дрібних жовчних проток. В 3-ю стадію (септального фіброзу) виявляються ознаки активного запального процесу, некрозів паренхіми, портальні тракти запустевают і заміщаються рубцевої тканиною. 4-я стадія характеризується формуванням цирозу печінки і його ускладнень - з`являються вузли регенерації, виявляються вогнища запалення різного ступеня вираженості.

Типова симптоматика первинного біліарного цирозу включає в себе слабкість, свербіж шкіри, холестатична жовтяниця, гепатоспленомегалію, болі в кістках, м`язах і гиперпигментацию шкіри, ксантелазми. На пізніх стадіях приєднуються асцит і варикозне розширення вен стравоходу. Для первинного біліарного цирозу характерно підвищення активності ЛФ в сироватці крові в 2-6 і більше разів, рівня ГГТП, холестерину, жовчних кислот, IgM (в 75% випадків), титру (більше 1:40, 1: 160) АМА, АМА- М2 (в 95% випадків), які часто корелюють з активністю ПБЦ, можуть виявлятися на доклінічній стадії і не зникають протягом усього періоду хвороби. Відзначається помірне підвищений вміст білірубіну, зниження протромбінового індексу, гіпокальціємія (через порушення всмоктування вітаміну D). Описані випадки АМА-негативного ПБЦ під назвою аутоиммунная холангіопатія.

Диференціальна діагностика первинного біліарного цирозу проводиться c обструкцією позапечінкових жовчних ходів, холестазом, викликаним лікарськими препаратами (в цих випадках АМА відсутні, а відміна ліків найчастіше призводить до зворотного розвитку процесу), холангіокарціноми, первинним склерозуючий холангітом і аутоімунним гепатитом, саркоїдоз, біліарним цирозом при муковісцидоз. Розвиток первинного біліарного цирозу у жінок стимулюють естрогени, які виробляються в статевих залозах, надниркових залозах, молочних залозах, а під час вагітності додатково в фетоплацентарної одиниці. Саме тому первинний біліарний цироз часто маніфестують шкірним сверблячкою саме під час вагітності.

Дані про вплив первинного біліарного цирозу на перебіг вагітності нечисленні і суперечливі. У більшості робіт наростання холестазу, обумовленого первинним біліарним цирозом, під час вагітності асоціюється з ризиком невиношування плоду і мертворожденія- функціональний стан печінки під час вагітності погіршується. Наводяться дані про те, що своєчасне розродження у таких пацієнток спостерігається тільки в 30% випадків-16% пацієнткам з первинним біліарним цирозом потрібно переривання вагітності за медичними показаннями. З накопиченням клінічних даних про вплив первинного біліарного цирозу на вагітність, а також у міру поліпшення діагностики захворювання на ранніх стадіях, коли функціональний стан печінки ще істотно не порушено, а ускладнення відсутні, з`являються дані про те, що вагітність розвивається і благополучно завершується у 80% жінок з первинним біліарним цирозом, а мимовільні викидні зустрічаються лише у 5% вагітних.

У колишні роки превалювала точка зору щодо впливу препарату вагітності на перебіг первинного біліарного цирозу. Дані деяких авторів свідчать про те, що у пацієнток на ранніх стадіях первинного біліарного цирозу на початку вагітності відзначається короткочасне підвищення сироваткових маркерів холестазу і мезенхімальних-запального синдрому. Надалі всі показники нормалізуються навіть без будь-якого лікування, зберігаючись такими протягом всієї вагітності. Згідно з іншими даними, перебіг хвороби погіршується на пізніх стадіях вагітності. З`явилися відомості і про позитивний ефект вагітності на перебіг первинного біліарного цирозу. Можливість останнього пояснюють тим, що вагітність, при якій відторгнення плоду фізіологічно попереджається природною иммуносупрессией, може надавати імуномодулюючу дію при аутоімунному захворюванні, яким є первинний біліарний цироз. Безпосередньо після пологів лабораторні показники функціональних порушень печінки у пацієнток з первинним біліарним цирозом можуть зростати, але протягом декількох тижнів поступово знижуються, повертаючись до вихідного рівня, отмечавшемуся до вагітності. Післяпологове підвищення лабораторних показників не пов`язано зазвичай з будь-якої симптоматикою.

Розродження у пацієнток з первинним біліарним цирозом може здійснюватися природним шляхом. Лише при істотному погіршенні функціонального стану печінки під час вагітності розродження проводиться за допомогою кесаревого розтину.

Первинний склерозуючий холангіт

Первинний склерозуючий холангіт зазвичай розвивається в молодому віці, в т.ч. в 30-40% випадків - у жінок. Він характеризується прогресуючим фиброзирующим запаленням поза- і жовчних проток, що призводить до біліарного цирозу. Захворювання в 70% випадків поєднується з виразковим колітом, рідше - з хворобою Крона. Основними ознаками первинного склерозирующего холангіту є свербіж, жовтяниця, явища холангіту, виражена слабкість і швидка стомлюваність. Діагностичні критерії - ЕРХПГ, контрастна КТ, МРТ, біопсія печінки, але всі вони протипоказані під час вагітності. У більшості випадків захворювання діагностується у віці до 40 років, тому багато жінок перебувають в дітородному віці. Вагітність у хворих на первинний склерозуючий холангітом можлива на ранніх стадіях розвитку захворювання і може призводити навіть до поліпшення функціонального стану печінки.

У пацієнток з первинним склерозуючий холангітом, так само як і з іншими аутоімунними захворюваннями печінки, прогноз для вагітності більш сприятливий при її розвитку на ранніх стадіях захворювання, ніж на пізніх.

Лікування аутоімунних захворювань печінки при вагітності

Базисними препаратами, застосовуваними для лікування аутоімунних захворювань печінки є імуносупресивні препарати, частіше ГКС, і урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Інші засоби застосовуються за суворими показаннями. Специфічна медикаментозна терапія аутоімунних захворювань печінки під час вагітності не розроблена, тому вона проводиться за загальноприйнятими схемами. 

З немедикаментозних методів: необхідно уникати впливу гепатотоксичних речовин, перш за все лекарственних- фізичних нагрузок- переутомленія- переохлажденія- психотравмуючих сітуацій- фізіотерапевтичних процедур, особливо на область печінки-слід дотримуватися 4-5-разового харчування, виключити алкогольні напої, жирні сорти м`яса, риби , птиці, гриби, консерви, копченості, шоколад. Сприятливі умови для функції печінки в результаті збільшення печінкового кровотоку створює постільний режим.

Основним препаратом для лікування первинного склерозирующего холангіту, в т.ч. у вагітних, є УДХК в дозі 10-15 мг / кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми, яка застосовується також для лікування синдрому холестазу у пацієнток з первинним склерозуючий холангітом, аутоімунним гепатитом і синдромом "перехрещення". УДХК надає достовірне позитивний вплив на найважливіші прогностичні фактори первинного склерозирующего холангіту - рівень ЛФ, ГГТП, трансаміназ, сироваткового білірубіну, прогресування гістологічних змін, асцит і набряки, а також на вираженість свербежу та загальної слабості- уповільнює прогресування первинного склерозирующего холангіту і позитивно впливає на тривалість життя хворих. Застосування УДХК при лікуванні аутоімунних захворювань печінки у вагітних, згідно з інструкцією виробника, допускається лише в останні два триместру. Однак препарат може застосовуватися протягом всієї вагітності, якщо спроба його скасування супроводжується різким погіршенням перебігу захворювання. Небажаних побічних ефектів у новонароджених, чиї матері приймали УДХК протягом вагітності у зв`язку з аутоімунними захворюваннями печінки, не описано. З іншого боку, необхідно пам`ятати, що знаходиться в великій мірі під питанням тератогенний ефект препаратів УДХК повинен бути зіставлений з потенційно негативним впливом на плід гідрофобних жовчних кислот і білірубіну, рівень яких підвищується при холестазі в відсутності терапії УДХК. Саме на ранніх стадіях вагітності нервова система плода дуже схильна до впливу токсичних речовин.

У лікуванні вагітних пацієнток з первинним склерозуючий холангітом і первинним біліарним цирозом поряд з УДХК використовуються ентеросорбенти, препарати кальцію з Д3 і дезінтоксикаційна терапія. Для лікування інфекційних ускладнень у вагітних з аутоімунними захворюваннями печінки, особливо для лікування первинного склерозирующего холангіту, застосовуються антибіотики з групи пеніциліну і цефалоспоринів. Оскільки вагітність протікає з підвищеним споживанням енергії, при лікуванні необхідно велику увагу приділяти харчуванню жінки як ентеральне, так і парентерального. Голодування вагітним із захворюваннями печінки категорично протипоказано.

У лікуванні аутоімунного гепатиту, в т.ч. у вагітних, основне місце належить ГКС. Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) запропоновані абсолютні (АСТ 10 N- АСТ 5 N + глобулін 2 N- мостовидні або мультіацінарние некрози за даними гістологічного дослідження) і відносні показання до їх призначення при аутоімунному гепатиті (симптоми гепатиту (втома, біль в суглобах, жовтяниця) при рівні АСТ і глобуліну lt; абсолютних критеріїв). Лікування ГКС на стадії неактивного і декомпенсованого цирозу печінки, що розвинувся внаслідок аутоімунних захворювань печінки визнано недоцільним. В якості критеріїв ефективності лікування аутоімунного гепатиту використовуються показники сироватковихтрансаміназ і глобулінів. Разом з тим слід враховувати, що "біохімічна ремісія" може передувати істинної (гістологічної) ремісії на 3-6 місяців. Тому і після нормалізації зазначених показників рекомендується продовжувати лікування протягом 6, а за деякими даними, - 12 міс. У пацієнтів, які досягли ремісії, доза преднізолону поступово скорочується протягом 6 тижнів.

прогноз

Накопичений досвід свідчить про відносну безпеку застосування низьких і середніх доз ГКС (в межах 30 мг преднізолону на добу) у вагітних. Більшість жінок, які отримують ГКС, переносять вагітність добре. Лише у деяких можливо транзиторне збільшення білірубіну і лужної фосфатази, яке повертається до початкових значень після пологів. Прогноз для плода при використанні вагітної ГКС вважається більш серйозним, ніж для матері. Описано збільшення частоти спонтанних абортів і внутрішньоутробної смерті плода, хоча важко пов`язати ці ускладнення вагітності з прийомом ГКС. Існує невисокий ризик гіпотрофії плода, уповільнення його зростання, а також народження дітей з незарощення твердого неба, особливо при застосуванні високих доз ГКС в I триместрі. Однак опубліковані результати тривалого спостереження за дітьми, народженими від матерів, які приймають під час вагітності ГКС, яке не показало будь-яких відхилень у рості і розвитку даних дітей. Незважаючи на те, що ГКС всмоктуються в кров, їх використання в період лактації також вважається відносно безпечним.

Все більше з`являється робіт про ефективність будесоніду при лікуванні хворих на аутоімунний гепатит, але його застосування у вагітних не описано. Що стосується азатиоприна, то при вагітності його призначають вкрай обережно, навіть при наявності показань у вигляді високої активності аутоімунного процесу, не контролюється ГКС. Експериментальні дані не виключають повністю тератогенні ефекти препарату і розвиток імуносупресії у новонароджених. Тому, якщо жінка приймала азатіоприн до настання вагітності в зв`язку з аутоімунним гепатитом, то під час вагітності він по можливості повинен бути скасований і може застосовуватися лише в тих рідкісних випадках, коли захворювання не контролюється адекватними дозами ГКС, є протипоказання до ГКС, а від переривання вагітності жінка категорично відмовляється. Якщо ж скасування азатиоприна пов`язана з високим ризиком погіршення перебігу захворювання, то його прийом слід продовжити. У таких випадках проводиться комбінована терапія з ГКС в обсязі, необхідному для підтримання ремісії захворювання. При цьому виходять з положення, що ризик порушень внутрішньоутробного розвитку плода менше, ніж ризик рецидиву захворювання у вагітної.

У лікуванні "перехрещення" аутоімунний гепатит / первинний біліарний цироз (первинний склерозуючий холангіт) використовується комбінація преднізолону (від 20 мг / сут.) з УДХК (13 - 15 мг / сут.) на термін 3 - 6 міс. Іноді УДХК призначається довічно. 

Множинність і комбінації варіантів ураження печінки, мала специфічність симптомів, принципові відмінності в тактиці лікування хворих роблять надзвичайно актуальною проблему своєчасної діагностики аутоімунних захворювань печінки. Результат несвоєчасну діагностику - пізній початок лікування, використання протипоказаних лікарських засобів і, як наслідок, низька тривалість життя пацієнтів. Ранній початок правильного лікування дозволяє забезпечити ремісію і запобігти розвитку цирозу при аутоімунному гепатиті, а при первинному біліарному цирозі і первинному склерозуючому холангите - поліпшити якість, збільшити тривалість життя, уникнути ускладнень, в тому числі в період вагітності.