Ішемічний коліт

ішемічний коліт - це сегментарно порушення кровообігу в стінках товстого кишечника внаслідок оклюзії або звуження кровоносних судин, що призводить до запалення, стриктуре і некрозу ділянки кишки. вперше термін "ішемічний коліт" був введений в 1966 році. Захворювання реєструється в основному у людей старшого віку. На частку пацієнтів, яким більше 50-ти років, випадає 80% випадків ішемічного коліту. Зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок, поширений рівномірно у всіх країнах і на всіх континентах. За різними даними, близько третини всіх захворювань товстого кишечника у пацієнтів старшої вікової групи викликано саме порушенням кровообігу в його стінках. Лікуванням і діагностикою займаються проктологи, хоча спочатку пацієнти з симптомами ішемічного коліту можуть госпіталізуватися в відділення гастроентерології або загальної хірургії.

Причини ішемічного коліту

Причин виникнення ішемічного коліту безліч, вони пов`язані зі спазмом судин, які живлять товстий кишечник, їх оклюзією, зниженням загального артеріального тиску. Оклюзія судин може виникнути внаслідок атеросклерозу, емболії або тромбоемболії судин брижі, алергічних реакцій, травм, післяопераційних ускладнень, системного васкуліту, ДВС-синдрому. Ішемічний коліт, як наслідок зниженого артеріального тиску, викликають шокові стани, гострі алергічні реакції, розшарування аневризми аорти, важкі анемії, істотне зневоднення організму (крововтрата, кишкова інфекція з профузним поносом).

При оклюзії судин найчастіше розвивається некроз або гангрена стінки кишечника. Площа ураження залежить від діаметра посудини, повного або неповного перекриття його просвіту, тривалості оклюзії, можливості розвитку колатерального кровотоку. Якщо просвіт судини перекривається поступово, наприклад, при атеросклерозі, ішемічний коліт може набувати хронічний перебіг з формуванням стриктур.

Товстий кишечник - один з найбільш слабо постачає кров`ю органів, особливо в тих ділянках, де є судинні анастомози. Його функціональна активність супроводжується ще більшим зниженням кровотоку. Тому шокові стани, серцева недостатність (Гостра або хронічна), втрата крові при травмах, операціях або втрата рідини при кишкових інфекціях дуже швидко ведуть до розвитку ішемії і, як наслідок, ішемічного коліту.

Найбільш часто ішемічний коліт розвивається в сигмовидної і поперечної ободової кишці, особливо в тих випадках, коли його причиною виступає атеросклероз. Але це не виключає того, що можуть бути задіяні і інші відділи. В першу чергу страждає слизова оболонка, але з часом може залучатися подслизистая основа і м`язовий шар. Якщо настає оклюзія великих артерій, процес розвивається стрімко за участю всіх верств кишкової стінки. Ішемічні зміни можуть бути оборотними і необоротними. Якщо не настав некроз, і немає гангрени, слизова після відновлення кровотоку досить швидко приходить в норму. При хронічному ішемічному коліті зміни наростають поступово, це може привести до появи запалення, виразок і в кінцевому підсумку - до розвитку стриктур.

Ішемічний коліт за течією може бути гострим або хронічним. гострий коліт розвивається з інфарктом слизової, підслизового шару і всієї стінки кишечника. хронічний коліт може з часом ускладнюватися стриктура товстого кишечника. Також виділяють транзиторну форму ішемічного коліту (з зворотним розвитком симптомів і морфологічних змін), стенозуючий (з формуванням стриктур), гангренозний (з утворенням виразок, некрозу всіх шарів кишкової стінки, частими ускладненнями і прогресуючими морфологічними змінами без зворотного розвитку).

Симптоми ішемічного коліту

Ішемічний коліт розвивається гостро або підгостро. Специфічних симптомів це захворювання не має, тому діагностувати його буває досить важко. В основному хворі скаржаться на болі в животі, періодично повторювані кишкові кровотечі, нестійкі випорожнення. Проноси чергуються з запорами- переважає схильність до прискореного рідкого стільця з великою кількістю слизу і домішками крові. При пальпації живота виявляється болючість в лівій клубової області, біля пупка. При пальцевому ректальному дослідженні можна виявити кров, слизові і гнійні виділення в прямій кишці. Інтенсивність тієї чи іншої симптоматики залежить від форми ішемічного коліту і розмірів ураженої ділянки.

Оборотна форма ішемічного коліту розвивається тоді, коли період порушення кровообігу був коротким або швидко стали розвиватися колатералі. Характеризується періодичними болями в животі зліва або біля пупка. Іноді їх інтенсивність і тривалість настільки малі, що пацієнти не звертають на них уваги. Болі з`являються через півгодини після їжі або після фізичного навантаження і можуть самостійно зникати протягом декількох годин. За своїм характером відчуття схожі на біль при стенокардії або при перемежающей кульгавості. Через деякий час можуть приєднатися тенезми, у хворого з`являється рідкий стілець з кров`ю і слизом. Кров в калі іноді виявляється через кілька днів або тижнів після початку захворювання.

При подальшому розвитку патологічного стану симптоми можуть самостійно проходити або наростати, якщо ішемічний коліт переходить в необоротну форму. В останньому випадку у пацієнта посилюються болі, стілець стає рясним, рідким, з виділеннями крові, слизу, гнильним запахом. Загальний стан погіршується, може з`явитися гіпертермія, нудота, блювота, симптоми загальної інтоксикації. профузні кровотечі, навіть при важкому перебігу ішемічного коліту, виникають вкрай рідко. Масивний некроз стінок кишечника може привести до перфорації і перитоніту. Хронічний ішемічний коліт часто призводить до формування стриктур, кишкової непрохідності, утворенню ракових пухлин в місці звуження товстої кишки.

Діагностика ішемічного коліту

Найбільш інформативні при діагностиці ішемічного коліту інструментальні методи дослідження. Ректороманоскопія допомагає припустити діагноз, але не дає повної картини. При оборотної формі ішемічного коліту в прямій і сигмовидної кишки видно невеликі крововиливи в слизову оболонку. При некротической формі можна побачити виразки з чіткими краями і фібриновими плівками на тлі блідої слизової. Отримати більше діагностичних даних можна при виконанні біопсії.

Іригоскопія - одне з найбільш інформативних діагностичних досліджень при ішемічному коліті. При оборотних зміни в місцях ішемії можна побачити дефекти у вигляді пальцевих вдавлень. Через короткий час вони можуть зникнути, тому дослідження потрібно проводити відразу ж при перших підозрах на ішемічний коліт. Некротичні зміни видно у вигляді стійких виразкових дефектів. При виконанні ирригоскопии можна діагностувати і стриктури. Колоноскопія дозволяє чіткіше побачити морфологічні зміни в стінках всього товстого кишечника, взяти біопсію з ділянок з ішемією або зі стриктурами товстої кишки, особливо якщо виникає підозра на їх злоякісне переродження.

Для з`ясування причини і рівня обструкції судин проводять ангіографію нижньої брижової артерії. При ускладненнях ішемічного коліту для оцінки стану пацієнта виконують загальні та біохімічні аналізи крові. Для корекції антибіотикотерапії проводять бакпосев калу і крові з визначенням чутливості до препаратів.

Диференціальний діагноз при ішемічному коліті проводять з інфекційними захворюваннями (дизентерія, амебіаз, гельмінтози), неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, злоякісними новоутвореннями. При інфекційних захворюваннях на перший план виходять симптоми загальної інтоксикації, є відповідний епідеміологічний анамнез. Виразковий коліт і хвороба Крона розвиваються поступово, в більш молодому віці. розвиток ракових пухлин товстого кишечника відбувається на протязі тривалого часу, часто протягом декількох років.

Лікування ішемічного коліту

На першому етапі захворювання проводять консервативну терапію. Призначають щадну дієту, легкі проносні, препарати, що покращують кровотік (судинорозширювальні) і реологію крові (антиагреганти). Покращують результати комплексного лікування ішемічного коліту такі препарати, як курантил, трентал, комплекси вітамінів. При тяжкому стані хворого проводять дезінтоксикаційну терапію, корекцію водно-електролітного балансу, іноді виконують переливання крові. Велике значення для розвантаження кишечника має парентеральне харчування. При бактеріальних ускладненнях ішемічного коліту призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати.

Хірургічне лікування ішемічного коліту показано при великому некрозі, гангрени товстого кишечника, перфорації і перитоніту. Уражена ділянка кишечника видаляють в межах здорових тканин, потім проводять ревізію і залишають післяопераційний дренаж. Оскільки вік пацієнтів з ішемічним колітом в основному літній, ускладнення після таких операцій досить часті. При стриктурах, які перекривають або звужують просвіт кишечника, проводять планові операції.

Прогноз і профілактика ішемічного коліту

Прогноз ішемічного коліту залежить від форми захворювання, перебігу і наявності ускладнень. Якщо кровотік відновився, і некроз не розвинувся, прогноз досить сприятливий. При некрозі все залежить від поширеності процесу, своєчасної діагностики та правильно проведеного оперативного втручання. Також протягом патології залежить від віку, загального стану хворого і супутніх захворювань.

Оскільки ішемічний коліт виникає в більшості випадків як ускладнення атеросклерозу, серцевої недостатності, післяопераційного періоду при втручаннях на кишечнику, шлунку, органах малого таза, то основа профілактики - адекватне лікування первинних захворювань. Велике значення має також правильне харчування, регулярні профілактичні медичні огляди.