Аневризма дуги аорти

Залежно від рівня локалізації розрізняють аневризми кореня аорти і синусів Вальсальви, висхідної аорти, дуги аорти, низхідній аорти, черевної аорти. Досить часто в кардіології та кардіохірургії зустрічаються поєднані ураження суміжних сегментів аорти. Так, аневризми дуги аорти рідко зустрічаються ізолірованно- в більшості випадків вони є продовженням аневризматического розширення кореня або висхідного відділу аорти.

Дугою аорти прийнято називати частина аорти, розташовану між її висхідним і спадним відділами. Дуга аорти проходить між легеневими артеріями і огинає лівий головний бронх. Від дуги аорти відходять три великі судинні гілки - плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна та ліва підключична артерії.

За даними аутопсії, аневризми грудної частини аорти зустрічаються в 0,9-1,1% випадків, в 3-7 разів частіше у чоловіків. З них на частку аневризми дуги аорти припадає близько 18,9% випадків. Летальність протягом 3-х років після виявлення аневризми становить 35%, а через 5 років досягає 54-65%.

Причини аневризми дуги аорти

Причини і механізми розвитку аневризм дуги аорти не відрізняються від таких при аневризмах інших локалізацій.

До вроджених факторів ризику відносяться спадкові захворювання сполучної тканини, що сприяють слабкості стінки аорти, - хвороба Марфана, фіброзна дисплазія, синдром Елерса-Данлоса, кістозний медіонекроз, вроджена звивистість дуги аорти, коарктация та ін. Серед набутих захворювань провідна роль належить запальним ураженням аорти - специфічним і неспецифічним аортита при ревматизмі, сифілісі, туберкульозі, мікозах, бактеріальної інфекції, хвороби Такаясу- незапальним дегенеративних процесів (атеросклерозу та ін.).

З розвитком судинної хірургії все частіше зустрічаються аневризми дуги аорти, обумовлені дефектами трансплантатів і шовного матеріалу, в т. Ч. Постстенотіческое аневризми. В результаті травм грудної клітини можуть утворюватися посттравматичні аневризми дуги аорти. Від моменту травми до розвитку аневризми дуги аорти може пройти тривалий термін (від кількох місяців до 20 років).

Ослаблення тонусу стінок аорти і формуванню аневризматического мішка сприяє стійка артеріальна гіпертензія. Незалежними механізмами розвитку аневризми дуги аорти вважаються вік старше 60 років, чоловіча стать, наявність аневризми у членів сім`ї.

Для аневризм запального походження характерні явища періаортіта, потовщення зовнішньої оболонки і інтімального шару аорти, продуктивне запалення з руйнуванням еластичного і м`язового каркаса стінки аорти.

У патогенезі аневризми дуги аорти, крім запальних і дегенеративних процесів, відіграють роль гемодинамічні і механічні фактори. Особливості гемодинаміки в грудному відділі аорти полягають у високій швидкості кровотоку, крутизні пульсової хвилі і її формі. Крім цього, в грудній аорті є найбільш функціонально напружені сегменти - корінь, перешийок і діафрагма. Тому збільшення кров`яного тиску або механічна травма легко призводить до надриву внутрішньої оболонки стінки аорти з утворенням субінтімальной гематоми, а в подальшому - аневризми.

Симптоми аневризми дуги аорти

Аневризма дуги аорти середнього і великого розміру призводить до здавлення сусідніх анатомічних структур, що обумовлює особливості клінічного перебігу патології.

Тиск аневризматического мішка на навколишні тканини і розтягнення нервових сплетінь аорти супроводжується пульсацією в грудях, болем за грудиною з іррадіацією в шию, плече, спину. Як правило, болі мають завзятий, пекучий характер і не купіруються прийомом нітратів.

Сухий, болісний кашель, задишка і стенотическое дихання з`являються при компресії бронхів і трахеї. При здавленні аневризмою дуги аорти поворотного нерва виникає парез гортані (дисфония і осиплість голосу) - здавлювання стравоходу супроводжується явищами дисфагії. розвиток синдрому верхньої порожнистої вени характеризується головними болями, набряком обличчя та верхньої половини тулуба, задухою, ціанозом, набуханням вен шиї, гіперемією склер.

При стисненні симпатичних шляхів розвивається синдром Горнера, що виражається у звуженні зіниць, частковому птозе століття, ангідроз та ін.

У деяких випадках аневризма дуги аорти розпізнається тільки в зв`язку з її розривом. Дане ускладнення може супроводжуватися крововиливом в середостіння, гемотораксом, кровотечею в стравохід, кровохарканням і легеневою кровотечею. масивне кровотеча супроводжується різким болем, блідістю, втратою свідомості, ниткоподібним пульсом і, як правило, швидко призводить до летального результату. Крім розриву, аневризма дуги аорти може ускладнюватися тромбоемболіями артерій великого кола кровообігу, в т. Ч. Мозкових, що призводять до розвитку інсульту.

Діагностика аневризми дуги аорти

Діагностика аневризми дуги аорти заснована на клінічних даних, результатах рентгенографії, аортографії, ультразвукового ангіосканування, КТ та МРТ.

При зовнішньому огляді може звертати увагу посилення пульсації дуги аорти в яремної вирізки, а також видиме на око випинання аневризматического мішка в області грудини. Важливе значення має факт наявності в анамнезі захворювання на сифіліс, травми грудної клітини, неспецифічного аортоартериита і ін. Запідозрити аневризму дуги аорти в ряді випадків дозволяє зовнішній вигляд хворих з синдромом Марфана: високий зріст, худорлявість, довгі руки, арахнодактилія, воронкообразная грудна клітка, кифосколиоз, підвищена слабкість зв`язкового апарату суглобів.

Поліпозиційної рентгенографія грудної клітки виявляє тінь розширеної дуги аорти і розширення судинного пучка. Часто визначається кальциноз стінок аневризми. Рентгенографія стравоходу і шлунка дозволяє виявити зміщення стравоходу і кардії шлунка. Інвазивна рентгеноконтрастная аортография застосовується, головним чином, для оцінки кровотоку в гілках аорти.

Провідна роль в розпізнаванні аневризм дуги аорти належить ультразвукового дослідження: ехокардіографії (трансторакальной, чреспищеводной ЕхоКГ), УЗДГ і дуплексному скануванню грудної аорти. Даний метод незамінний для визначення діаметра аорти, наявності розшарування, тромбів в аневрізматіческого мішку.

КТ (МСКТ) грудної аорти з контрастуванням дозволяє наочно виявити мешотчатое або веретеноподібне розширення просвіту аорти, наявність тромботичних мас, розшарування, парааортальной гематоми, вогнищ кальцинозу.

Диференціальний діагноз аневризми дуги аорти слід проводити з пухлинами легких і середостіння.

Лікування аневризми дуги аорти

Консервативна вичікувальна тактика може застосовуватися при ізольованих аневризмах невеликих розмірів, які не викликають клінічної симптоматики. У цьому випадку пацієнтам призначаються гіпотензивні засоби, адреноблокатори, статини. При цьому кожні півроку хворим показано динамічне спостереження, що включає огляд кардіолога, проведення ЕхоКГ, КТ або МРТ. Хірургічного лікування підлягають аневризми дуги аорти понад 5 см в діаметрі, що протікають з больовим або компресійним синдромом, а також аневризми, що ускладнилися розшаруванням, розривом і тромбозом.

Радикальне лікування полягає в резекції аневризми дуги аорти. Суть операції полягає в висічення аневризми з заміщенням дефекту аорти алотрансплантатом, накладення анастомозів брахицефальной стовбура, лівої загальної сонної і лівої підключичної артерій з судинним протезом. Операцію проводять в умовах штучного кровообігу з захистом міокарда та головного мозку від ішемії за допомогою гіпотермії. Хірургічна летальність при даному типі операцій становить близько 5-15%. Віддалені результати після резекції аневризми дуги аорти хороші.

Крім відкритого хірургічного втручання при аневризмах дуги аорти застосовується закрите ендоваскулярне стентування (протезування) аневризми. При цьому спеціальний ендопротез за допомогою провідника вводиться в просвіт аневризми і фіксується вище і нижче аневризматического мішка.

У ряді випадків, при наявності абсолютних протипоказань до виконання радикальної операції, проводиться паліативне втручання, що полягає в окутиваніе аневризми синтетичною тканиною при загрозливому розриві.

Прогноз при аневризмі дуги аорти

У разі відмови від лікування прогноз при аневризмі дуги аорти несприятливий: близько 60% хворих помирають протягом 3-5 років від розриву аневризми, ІХС, інсульту. Прогноз обтяжується при розмірах аневризми більше 6 см, супутньої артеріальної гіпертензії, посттравматичному генезі аневризми дуги аорти.