Аневризма спадного відділу грудної аорти

Аневризма грудної аорти формується за рахунок випинання судинної стінки, при цьому діаметр ураженої ділянки аорти може перевищувати норму в 2 і більше разів. Аневризма спадного відділу локалізується на ділянці грудної аорти від місця відходження лівої підключичної артерії (найчастіше на 2-3 см нижче гирла) до діафрагми, уздовж лівого краю хребетного стовпа.

Поширеність аневризм грудної аорти становить 60 - 70% від усіх типів аневризм. Аневризмою низхідного відділу грудної аорти в 3-5 разів частіше хворіють особи чоловічої статі, як правило, у віці 50-70 років. У багатьох випадках аневризмі спадного відділу грудної аорти супроводжує аневризма черевного відділу аорти.

За гістологічним ознаками аневризми можуть бути істинними (освіченими усіма зміненими шарами судинної стінки) і помилковими (освіченими сполучною тканиною навколо згустків вилилась з аорти крові) - за формою - мішковидними (локальними) і веретеноподібними (дифузними).

расслаивающаяся аневризма грудної аорти виникає внаслідок надриву внутрішньої оболонки в місцях максимального гемодинамічного стресу і скупчення крові між шарами судинної стінки. інтрамуральна гематома, поширюючись в напрямі струму крові, зазвичай розшаровує судинну стінку спадного відділу грудної аорти на великій відстані (до діафрагми або черевної аорти).

Причини аневризми низхідного відділу грудної аорти

Виділяють вроджені, викликані спадковим захворюванням сполучної тканини (наприклад, при синдромі Марфана, синдромі Елерса - Данлоса), І придбані аневризми низхідного відділу грудної аорти.

Придбані аневризми грудної аорти можуть мати травматичний, атеросклеротичний, запальний, незапальний (дегенеративний) або ідіопатичний характер.

Травматичні аневризми низхідного відділу найчастіше ложние- зустрічаються у людей молодого віку-виникають після розриву аорти, наприклад, при автокатастрофе- локалізуються зазвичай на ділянках максимальної фіксації грудної аорти дистальніше гирла лівої підключичної артерії.

Причиною аневризм грудної аорти невоспалительного генезу найчастіше є атеросклеротичні, дегенеративні зміни стінки грудної аорти.

Запальні неспецифічні аневризми низхідного відділу грудної аорти розвиваються при септическом ендокардиті, ревматизмі, неспецифічний аортоартеріїт, інфекційних ускладненнях після травм і операцій, освіті інфікованих тромбов- специфічні - при мікотіческом ураженні, сифілісі (На пізніх стадіях). До идиопатическим аневризмам грудної аорти відносять медіонекроз вагітних, медіонекроз Ердгейма.

ожиріння, куріння, артеріальна гіпертензія, вік старше 60 років є факторами ризику розвитку аневризми грудної аорти.

Патогенез аневризм грудної аорти обумовлений патологією стінки аорти, параметрами гемодинаміки (швидкістю кровотоку, крутизною і формою пульсової хвилі) і механічним фактором (функціональним напругою і хронічною травматизацією).

Симптоми аневризми низхідного відділу грудної аорти

Виразність клінічних симптомів захворювання залежить від локалізації, протяжності і етіології дефекту грудної аорти. Може мати місце практично ассімптомное, неосложненное або ускладнений перебіг аневризми грудної аорти.

Основний прояв аневризми низхідного відділу грудної аорти - сильні, нестерпні болі в грудній клітці і області лопаток, викликані поразкою і розтягуванням стінки аорти, компресією близько розташованих органів (стравоходу, шлунка, лівої легені, тіл хребців) і нервових закінчень. Також можуть розвинутися ускладнення при ковтанні їжі, відрижка, тяжкість в шлунку, осиплість голосу, завзятий сухий кашель, застійні явища в легенях (часті пневмонії). Здавлення нервових сплетінь і судин при аневризмі грудної аорти може призвести до аортальному-плечового больового синдрому, брадикардії, розвитку ішемії спинного мозку з нижній парапарез і параплегія, набряку лівої половини плечового пояса, радикуліту і міжреберної невралгії.

Симптомом розшарування аневризми низхідного відділу грудної аорти може бути раптова пекучий біль у всій грудній клітці або її лівій половині, иррадиирующая між лопаток, в ліве підребер`я, а також уздовж хребта до попереку. Яскраво виражені і неухильно прогресують задишка (часте і поверхневе дихання) і ознаки анемії (незвичайна блідість шкіри і слизових оболонок).

Розрив аневризми низхідного відділу грудної аорти призводить до масивного кровотечі в плевральні порожнини (частіше в ліву), трахеобронхиальное дерево, тканину лівої легені (легенева кровотеча), Заднє середостіння. кровохаркання, гемоторакс і компресійний ателектаз легкого, крововиливи в підшкірну клітковину лівої половини грудної клітини і область шиї відносяться до пізніх ознаками розриву аневризми. На це тлі виникають серцево-судинний колапс або гостра серцева недостатність, важкий шоковий стан з можливим летальним кінцем.

Діагностика аневризми низхідного відділу грудної аорти

При аневризмі спадного відділу грудної аорти надзвичайно важлива як можна більш рання діагностика даної патології. Зібраний анамнез і зовнішній огляд іноді дозволяють виявити у пацієнта з підозрою на аневризму грудної аорти наявність спадкових синдромів Марфана, Елерса-Данлоса, факт поразки сифілісом, гострим системним запальним захворюванням, атеросклерозом, травму грудної клітини.

Ангіологіческіх обстеження при атеросклеротичних аневризмах грудної аорти виявляє артеріальну гіпертензію, асиметричність пульсу, систолічний шум в проекції периферичних артерій. При аневризмах спадного відділу грудної аорти перкуторно можна визначити розширення судинного пучка вліво.

Основний інструментальний метод діагностики аневризм грудної аорти - рентгенографія грудної клітки в передньо-задній і косою проекціях, візуализуюча зміни контурів середостіння, розширення тіні аорти за рахунок появи додаткової патологічної тіні, що примикає або нашаровуються на основний контур, ділянки кальцинозу аортальной стінки. Расслаивающаяся аневризма низхідного відділу грудної аорти на рентгенограмі виявляється значним розширенням серединної тіні і незвичайним вибухне цієї частини аорти в ліву легеню.

Уточнити діагноз аневризми низхідного відділу грудної аорти допомагає проведення аортоографіі, ультразвукової доплерографії (УЗДГ) грудної аорти та її гілок, електрокардіографії, фонокардіографії, ЕхоКГ, КТ грудної аорти, рентгенографії шлунка і стравоходу.

Диференціальну діагностику аневризми низхідного відділу грудної аорти слід проводити з геморагічним плевритом при раку бронха або пухлини середостіння, туберкульоз легень, крупозної пневмонією, емболією легеневої артерії.

Лікування аневризми низхідного відділу грудної аорти

У зв`язку з несприятливим прогнозом для життя, хворим з аневризмою низхідного відділу грудної аорти практично завжди показано планове хірургічне втручання - резекція аневризми грудної аорти. Після видалення ураженої ділянки виконується підшивання аллотрансплантата або заміщення дефекту синтетичним протезом. Складність операції залежить від супутньої серцево-судинної і легеневої патології.

При обмежених істинних або помилкових аневризмах грудної аорти можливе виконання малоінвазивного внутрішньосудинного втручання з установкою аортального стент-графтов (стентування аорти).

Динамічне спостереження можливо лише в разі асімптомних, неускладнених, невеликих за розміром (менше 5 см) істинних ізольованих аневризм веретеноподібної форми, атеросклеротичної або запальної етіології, кальцинованих по всьому периметру.

Показанням до операції є: мішковидні аневризми будь-якого розміру, аневризми з больовим синдромом, ознаками здавлення сусідніх органів і порушенням гемодинаміки, аневризми післяопераційного, вродженого і інфекційного генезу. Термінового хірургічного втручання підлягають пацієнти з аневризмою низхідного відділу грудної аорти, ускладненої емболії периферичних артерій, кровотечею, кровохарканням, меленой- при збільшенні розміру дефекту і посилення больового синдрому.

При розшаруванні аневризми низхідного відділу грудної аорти найчастіше показань до екстреної хірургічної корекції немає, але надзвичайно важливо тривалий час підтримувати оптимальне значення артеріального тиску, що перешкоджає прогресуванню розшарування.

Прогноз аневризми низхідного відділу грудної аорти

Згідно з наявною в кардіології статистикою, від ускладнень аневризми низхідного відділу грудної аорти протягом трьох років після встановлення діагнозу помирає до 38% хворих, до п`ятого року - до 54%. У 40% випадків смерть настає від розриву аневризми, ще в 35% - від серцевої недостатності, в 15-25% - від пневмонії і легеневих ускладнень.