Метастатичний рак печінки

метастатичний рак печінки - найпоширеніше метастатична поразка при онкологічних захворюваннях. Спостерігається приблизно у 1/3 хворих злоякісними пухлинами різної локалізації. Виявляється у кожного другого пацієнта, що страждає раком шлунка, на рак товстого кишечника, раком легенів і раком молочної залози. На початкових стадіях протікає безсимптомно, що ускладнює своєчасну діагностику, особливо при одночасному прихованому перебігу первинної пухлини. До недавнього часу метастатичний рак печінки вважався неоперабельним незалежно від їхнього типу, розміру, локалізації та кількості вторинних вогнищ, проте в наші дні ця точка зору поступово піддається перегляду. Лікування здійснюють фахівці в області онкології, гастроентерології та абдомінальної хірургії.

Причини метастатичного раку печінки

Метастатичний рак печінки особливо часто виникає при вісцеральних новоутвореннях, оскільки кров від органів черевної порожнини надходить в печінку через систему ворітної вени. Є поширеним ускладненням раку шлунка, раку підшлункової залози, раку жовчного міхура і раку прямої кишки. Разом з тим, злоякісні клітини можуть потрапляти в печінку і з органів, що не дренованих системою ворітної вени. Метастатичний рак печінки часто виникає при раку легенів, меланомі і раку молочної залози, нерідко діагностуються при раку яєчників, раку простати і пухлинах нирки.

До числа злоякісних новоутворень, рідко метастазують в печінку, відносяться рак сечового міхура, рак глотки, рак порожнини рота і рак шкіри. У ряді випадків метастатичний рак печінки буває важко відрізнити від первинної пухлини органу. Запідозрити вторинне ураження в подібних випадках можна по ранній появі асциту, обумовленого обсеменением черевної порожнини злоякісними клітинами. Хворі з вторинним новоутворенням в печінці нерідко гинуть від ракового перитоніту, не встигаючи дожити до значного збільшення органу.

При метастатичному раку печінки переважають вузлові форми. Вогнища можуть бути як поодинокими, так і множинними, локалізуються в центрі печінки або на її поверхні. Діаметр метастазів коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. При множинних осередках метастатичного раку печінки може виявлятися так звана "каштанова" печінку - орган, вкритий численними новоутвореннями, що нагадують лісові горіхи. Іноді вторинні пухлини розвиваються переважно в центрі органу, не виявляються при пальпації і стають видні тільки на розрізі.

Гістологічна структура метастатичного раку печінки зазвичай відповідає структурі первинного вогнища. Більшість метастазів є білясті вузли округлої або неправильної форми. При первинному раку яєчників в печінці зазвичай виявляються множинні світлі вогнища м`якої консистенції з чіткими контурами. при світлоклітинного раку нирки консистенція вузлів метастатичного раку печінки практично не відрізняється від консистенції нормальної тканини органу. Вузли світло-коричневі, контури чіткі. При первинних ендокринних новоутвореннях колір метастазів - від білуватого або жовтуватого до темно-коричневого. Консистенція - трохи щільніше тканини печінки. Як і в інших випадках, метастази мають чіткі контури.

Рідше виявляється невідповідність патологоанатомічних характеристик первинної пухлини і метастатичного раку печінки, обумовлене відмінностями в ступені диференціювання злоякісних клітин. Іноді гістологічна диференціювання первинного і метастатичного вогнища являє собою складну задачу через схожість структури первинного процесу в печінці і пухлин внепеченочной локалізації. Подібна проблема може виникати, наприклад, при розрізненні метастазів аденокарциноми травного тракту і холангіоцеллюлярного раку печінки, що мають схожу будову.

Симптоми метастатичного раку печінки

На ранніх стадіях метастатичний рак печінки протікає безсимптомно. У пацієнтів можуть виявлятися загальні ознаки онкологічного захворювання: слабкість, підвищена стомлюваність, підвищення температури тіла, зниження апетиту і втрата ваги. При пальпації визначається деяке збільшення печінки. Печінка щільна, іноді болюча. В окремих випадках при аускультації виявляються шуми. Можливе збільшення селезінки.

Жовтяниця зазвичай відсутня або слабко виражена за винятком метастатичного раку печінки, розташованого поблизу від жовчних шляхів. Виявляється збільшення рівня лактатдегідрогенази та лужної фосфатази. Нерідко виникає ранній асцит, обумовлений одночасним обсіменіння очеревини. На пізніх стадіях метастатичного раку печінки спостерігаються виражене збільшення органу, наростаюча жовтяниця і печінкова енцефалопатія. Багато хворих не встигають дожити до цих симптомів. Причиною загибелі стає раковий перитоніт, обумовлений множинними метастазами в черевній порожнині.

Діагностика метастатичного раку печінки

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (наявність онкологічного захворювання), скарг, даних об`єктивного огляду, результатів інструментальних та лабораторних досліджень. Пацієнтів з підозрою на метастатичний рак печінки направляють на УЗД і КТ. У більшості випадків дані методики досить результативні, однак при дрібних метастазах і зміни печінки, викликаних доброякісними пухлинами і хронічними захворюваннями неопухолевой природи, можливі діагностичні труднощі.

Для оцінки печінкових функцій призначають біохімічний аналіз крові. У сумнівних випадках метастатичний рак печінки підтверджують на підставі результатів біопсії печінки. Для підвищення точності діагностики біопсія може виконуватися під контролем УЗД або в процесі лапароскопії. Крім того, хворого метастатичним раком печінки направляють на УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію грудної клітини, КТ головного мозку та інші дослідження для виявлення вторинних новоутворень в інших органах. Якщо метастази в печінку виявлені при первинному зверненні, а основне онкологічне захворювання протікає безсимптомно, призначають розширене обстеження.

Лікування та прогноз при метастатичному раку печінки

Довгий час метастатичний рак печінки розглядався як свідчення близького летального результату. Через особливості будови і васкуляризації органу проведення хірургічних втручань було пов`язане з високим операційним ризиком, тому резекції печінки в першій половині ХХ століття проводилися дуже рідко. Удосконалення хірургічних методик і поява нових способів лікування дозволило змінити підхід до терапії метастатичного раку печінки, хоча проблема збільшення тривалості життя при даній патології, як і раніше залишається вкрай актуальною.

Найкращі віддалені результати оперативного лікування спостерігаються у пацієнтів з раком товстої кишки. На жаль, всього близько 10% метастатичного раку печінки є операбельними на момент постановки діагнозу. В інших випадках операції не показані через занадто великої пухлини, близькості новоутворення до великих судинах, великої кількості вогнищ в печінці, наявності метастазів внепеченочной локалізації або важкого стану хворого.

Резекція одиночного метастазу розміром до 5 см дозволяє збільшити середню п`ятирічну виживаність хворих на рак прямої кишки до 30-40%. При множині ураженні прогноз після оперативного лікування метастатичного раку печінки менш сприятливий, проте, при видаленні всіх вогнищ вдається досягти середньої трирічної виживаності 30%. Смертність в післяопераційному періоді становить 3-6%. При первинних злоякісних пухлинах інших локалізацій за винятком раку прямої кишки (рак легенів, раку молочної залози і т. Д.) Прогноз після резекцій печінкових метастазів менш оптимістичний.

В останні роки список показань до хірургічного втручання при метастатичному раку печінки розширився. Іноді резекцію проводять при наявності метастазів не тільки в печінці, але і в легких. Операцію виконують в два етапи: спочатку прибирають вогнище в печінці, потім - в легкому. Статистичні дані про зміну тривалості життя при подібних втручаннях поки відсутні. При неоперабельном метастатичному раку печінки показана хіміотерапія. Пацієнтам призначають 5-фторурацил (іноді - в поєднанні з лейковоріном), кампто або оксалиплатин. Середня тривалість життя після медикаментозного лікування коливається від 15 до 22 місяців.

У деяких випадках хіміотерапія дозволяє зменшити зростання пухлини і провести хірургічне втручання при метастатичному раку печінки, який до початку лікування розглядався, як неоперабельний. Резекція стає можливою приблизно у 15% пацієнтів. Середня тривалість життя - така ж, як при спочатку операбельних пухлинах. У всіх випадках після видалення метастатичного раку печінки у віддалені терміни можлива поява нових вторинних вогнищ в різних органах. При операбельних печінкових метастазах проводять повторну резекцію. При метастатичному ураженні інших органів призначають хіміотерапію.

Поряд з класичними оперативними втручаннями та хіміотерапією, при метастатичному раку печінки застосовують емболізацію печінкової артерії і ворітної вени, радіоабляцію, кріодеструкцію і введення етилового спирту в область новоутворення. В результаті емболізації харчування пухлини порушується, в тканинах виникають некротичні зміни. Одночасне введення хіміопрепаратів через катетер дозволяє створити дуже високу концентрацію лікарських речовин в тканини новоутворення, що ще більше збільшує ефективність методики. Емболізація може застосовуватися в якості самостійного методу лікування метастатичного раку печінки або використовуватися на етапі підготовки хворого до резекції органу.

Метою радіочастотної абляції, кріодеструкції та введення етилового спирту також є руйнування тканини пухлини. Фахівці відзначають перспективність цих методик, але не повідомляють статистичні дані про зміну виживання після їх застосування, тому оцінити віддалені результати поки важко. Смертність хворих з метастатичним раком печінки при використанні перерахованих методів становить близько 0,8%. У запущених випадках, коли проведення оперативного лікування, хіміотерапії, емболізації, радіоабляціі або кріодеструкції неможливо через тяжкий стан пацієнта, призначають симптоматичні засоби, що дозволяють пом`якшити прояви захворювання. Тривалість життя при метастатичному раку печінки в подібних випадках зазвичай не перевищує кількох тижнів або місяців.