Діабетична стопа

Під синдромом діабетичної стопи в ендокринології розуміють комплекс мікроциркуляторних і нейротрофічних порушень в дистальних відділах нижніх кінцівок, що призводять до розвитку виразково-некротичних процесів шкіри і м`яких тканин, кістково-суглобових уражень. Зміни, що характеризують діабетичну стопу, зазвичай розвиваються через 15-20 років після початку цукрового діабету. Дане ускладнення виникає у 10% хворих, ще 40-50% пацієнтів з діабетом входять в групу ризику. Щонайменше, 90% випадків діабетичної стопи пов`язано з цукровим діабетом 2-го типу.

В даний час організація допомоги пацієнтам з діабетичною стопою далека від досконалості: майже в половині випадків лікування починається на пізніх стадіях, що призводить до необхідності ампутації кінцівки, інвалідизації хворих, збільшення смертності.

Причини і механізми розвитку діабетичної стопи

Основними патогенетичними ланками синдрому діабетичної стопи є ангіопатія, нейропатія і інфекція.

Тривала некоррігіруемой гіперглікемія при цукровому діабеті викликає специфічні зміни судин (діабетичну макроангіопатії і мікроангіопатію), а також периферичних нервів (діабетичну нейропатію). Ангіопатії призводять до зниження еластичності і прохідності кровоносних судин, підвищення в`язкості крові, що супроводжується порушенням іннервації і нормальної трофіки тканин, втратою чутливості нервових закінчень.

Підвищений гликозилирование білків викликає зниження рухливості суглобів, що тягне за собою одночасну деформацію кісток кінцівки і порушення нормальної біомеханічної навантаження на стопу (діабетична остеоартропатия, стопа Шарко). На тлі зміненого кровообігу, зниженої чутливості і захисної функції тканин, будь-яка, навіть незначна травма стопи (невеликий забій, потертості, тріщини, мікропорізи) призводить до утворення тривало не загоюються трофічних виразок. Виразкові дефекти стоп часто інфікуються стафілококами, колібактерії, стрептококками, анаеробної мікрофлорою. Бактеріальна гиалуронидаза розпушує навколишні тканини, сприяючи поширенню інфекції і некротичних змін, які охоплюють підшкірно-жирову клітковину, м`язову тканину, кістково-зв`язковий апарат. При інфікуванні виразок підвищується ризик розвитку абсцесу, флегмони і гангрени кінцівки.

Незважаючи на те, що потенційна небезпека розвитку діабетичної стопи існує у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, до групи підвищеного ризику відносяться особи з периферичної полинейропатией, атеросклерозом судин, гіперліпідемією, ІХС, артеріальною гіпертензією, які зловживають алкоголем і курінням.

Ризик глибоких пошкоджень при цукровому діабеті збільшують локальні зміни тканин - так звані, малі проблеми стоп: врісший ніготь, грибкові ураження нігтів, мікози шкіри, натоптиші і мозолі, тріщини п`ят, недостатня гігієна ніг. Причиною появи даних дефектів може бути неправильна підібране взуття (надмірно вузька або тісний). Зниження чутливості кінцівки не дозволяє пацієнтові відчувати, що взуття занадто тисне, натирає і травмує стопу.

Класифікація форм діабетичної стопи

З урахуванням переважання того чи іншого патологічного компонента, виділяють ішемічну (5-10%), нейропатическую (60-75%) і змішану - нейроішеміческіе (20-30%) форму діабетичної стопи.

При ішемічної формі діабетичної стопи переважаючим є порушення кровопостачання кінцівки за рахунок ураження великих і дрібних судин. Ішемічний синдром протікає з вираженим стійким набряком, переміжну кульгавість, болями в ногах, швидкою стомлюваністю ніг, пігментацією шкіри і т. Д.

Нейропатическая діабетична стопа розвивається при ураженні нервового апарату дистальних відділів кінцівок. Ознаками нейропатической стопи служать сухість шкіри, гіперкератози, ангидроз кінцівок, зниження різних видів чутливості (теплової, больовий, тактильної і т. д.), деформації кісток стопи, плоскостопість, спонтанні переломи.

При змішаній формі діабетичної стопи в рівній мірі виражені ішемічний і нейропатический чинники.

Залежно від тяжкості проявів в перебігу синдрому діабетичної стопи виділяють стадії:

0 - високий ризик розвитку діабетичної стопи: є деформація стопи, мозолі, гіперкератоз, однак виразкові дефекти відсутні
1 - стадія поверхневої виразки, обмеженої межами шкіри
2 - стадія глибокої виразки з залученням шкіри, підшкірно-жирової клітковини, м`язової тканини, сухожиль, однак без ураження кісток
3 - стадія глибокої виразки з ураженням кісток
4 - стадія обмеженою гангрени
5 - стадія великої гангрени.

Симптоми діабетичної стопи

ішемічна форма

У дебюті ішемічна форма синдрому діабетичної стопи проявляється болем в ногах при ходьбі, швидкою стомлюваністю ніг, переміжну кульгавість, слідом за якими розвивається стійкий набряк стопи. Стопа бліда і холодна на дотик, пульсація на артеріях стопи ослаблена або відсутня. На тлі блідої шкіри нерідко видно ділянки гиперпигментации.

Характерна наявність мозолів, довго не гояться тріщин на пальцях, п`ятах, бічній поверхні I і V плюснефалангових суглобів, щиколотці. Надалі на їх місці розвиваються хворобливі виразки, дно яких покрито струпом чорно-коричневого кольору. Рясна ексудація нетипова (сухий некроз шкіри).

Протягом ішемічної форми діабетичної стопи розрізняють 4 стадії: пацієнт з першою стадією може безболісно пройти пішки близько 1 км-з другої - близько 200 м-з третьої - менше 200 м, в деяких випадках біль виникає в покое- четверта стадія характеризується критичною ішемією і некрозом пальців стоп, що призводить до гангрени стопи або гомілки.

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма діабетичної стопи може протікати по типу нейропатической виразки, остеоартропатіі і нейропатичного набряку.

Нейропатіческой поразки розвивається на ділянках стопи, що піддаються найбільшому тиску - між фалангами пальців, на великому пальці і ін. Тут утворюються мозолі, щільні ділянки гіперкератозу, під якими формується виразка. При нейропатической виразці шкірні покриви теплі і сухіе- на стопі виявляються потертості, глибокі тріщини, хворобливі виразки з гиперемованими, набряклими краями.

Остеоартропатія або суглоб Шарко, як форма діабетичної стопи, характеризується деструкцією кістково-суглобового апарату, що проявляється остеопорозом, спонтанними переломами, набряканням і деформацією суглобів (частіше колінного).

При Нейропатіческой набряку відбувається скупчення інтерстиціальноїрідини в підшкірних тканинах, що ще більше погіршує патологічні зміни стоп.

Для різних видів нейропатической форми діабетичної стопи типово збереження пульсації на артеріях, зниження рефлексів і чутливості, безболісні виразково-некротичні ураження тканин зі значною кількістю ексудату, локалізація виразок в місцях підвищеного навантаження (на пальцях, на підошві), специфічні деформації стопи (крючкообразние, молоткообразние пальці, виступаючі головки кісток).

Діагностика діабетичної стопи

Пацієнти з високим ризиком розвитку діабетичної стопи повинні спостерігатися не тільки в ендокринолога-діабетології, але також лікаря-подолога, судинного хірурга, ортопеда. Важливу роль у виявленні змін відводиться самообстеження, мета якого - вчасно виявити ознаки, характерні для діабетичної стопи: зміна кольору шкіри, поява сухості, набряклості і болю, викривлення пальців, грибкових уражень та ін.

Діагностика діабетичної стопи передбачає збір анамнезу з уточненням тривалості перебігу цукрового діабету, огляд стоп з визначенням лодижечно-плечового індексу і рефлексів, оцінку тактильної, вібраційної і температурної чутливості. Особлива увага при синдромі діабетичної стопи приділяється даними лабораторної діагностики - показниками рівня глюкози крові, глікозильованого гемоглобіну, холестерину, ліпопротеідов- наявності в сечі цукру і кетонових тіл.

При ішемічної формі діабетичної стопи проводиться УЗДГ судин нижніх кінцівок, рентгеноконтрастная ангіографія, периферична КТ-артеріографія. При підозрі на остеоартропатіей виконується рентгенографія стопи в 2-х проекціях, рентгенологічна і ультразвукова денситометрія.

Наявність виразкового дефекту вимагає отримання результатів бакпосева виділень дна і країв виразки на мікрофлору.

Лікування діабетичної стопи

Основними підходами до лікування діабетичної стопи служать: корекція вуглеводного обміну і артеріального тиску, розвантаження ураженої кінцівки, місцева обробка ран, системна медикаментозна терапія, при неефективності - хірургічне лікування.

З метою оптимізації рівня глікемії при цукровому діабеті 1 типу проводиться коригування дози інсуліна- при діабеті 2 типу - переклад пацієнта на інсулінотерапію. Для нормалізації артеріального тиску застосовуються блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, діуретики.

При наявності гнійно-некротичних уражень (особливо при нейропатической формі діабетичної стопи) необхідно забезпечити режим розвантаження ураженої кінцівки за допомогою обмеження рухів, використання милиць або крісла-каталки, спеціальних ортопедичних пристосуванні, устілок або взуття.

Наявність виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи вимагає проведення систематичної обробки рани - висічення некротизованих тканин, перев`язок з використанням антибактеріальних та антисептичних засобів. Також навколо виразки необхідно видаляти мозолі, натоптиші, ділянки гіперкератозів з тим, щоб знизити навантаження на уражену ділянку.

Системна антибіотикотерапія при синдромі діабетичної стопи проводиться препаратами широкого спектру антимікробної дії. В рамках консервативної терапії діабетичної стопи призначаються препарати a-ліпоєвої кислоти, спазмолітики (дротаверин, папаверин), актовегін, інфузії розчинів.

Важкі ураження нижніх кінцівок, що не піддаються консервативному лікуванню, вимагають хірургічного втручання. При ішемічної формі діабетичної стопи застосовується ендоваскулярна дилатація та стентування периферичних артерій, тромбоемболектомія, підколінно-стопи шунтування, артеріалізація вен стопи та ін. З метою пластичного закриття великих ранових дефектів проводиться аутодермопластика.

За свідченнями здійснюється дренування глибоких гнійних вогнищ (абсцесу, флегмони). При гангрени і остеомієліті високий ризик ампутації / екзартікуляціі пальців або стопи.

Прогноз і профілактика діабетичної стопи

Ранові дефекти при діабетичної стопи погано піддаються консервативної терапії, вимагають тривалого місцевого та системного лікування. При розвитку виразки стопи ампутація потрібно 10-24% пацієнтів, що супроводжується інвалідизацією і збільшенням смертності від розвиваючих ускладнень. Проблема діабетичної стопи диктує необхідність вдосконалення рівня діагностики, лікування та диспансеризації хворих з цукровим діабетом.

Профілактика синдрому діабетичної стопи передбачає обов`язковий контроль рівня глюкози в крові в домашніх умовах, регулярне спостереження у діабетології, дотримання необхідної дієти і схеми прийому ліків. Необхідно відмовитися від носіння тісного взуття на користь спеціальних ортопедичних устілок і взуття, здійснювати ретельний гігієнічний догляд за стопами, виконувати спеціальні вправи для стоп, уникати травмування нижніх кінцівок.

Спостереження пацієнтів з діабетичною стопою має здійснюватися в спеціалізованих відділеннях або кабінетах. Спеціальний догляд за стопами, атравматичного маніпуляції і місцеве лікування організовується вузьким фахівцем - Подіатрія.