Невропатія малогомілкового нерва

Невропатія малогомілкового нерва, або перонеальная невропатія, займає особливе становище серед периферичних мононевропатій, до яких також належать: невропатія великогомілкової нерва, невропатія стегнового нерва, невропатія сідничного нерва та ін. Оскільки малогомілкової нерв складається з товстих нервових волокон, що мають більший шар мієлінової оболонки, то він більш схильний до ураження при порушеннях метаболізму і аноксії. Ймовірно цей момент і обумовлює досить широку поширеність Перонеальная невропатії. За деякими даними невропатія малогомілкового нерва відзначається у 60% пацієнтів відділень травматології, які перенесли операцію і перебувають на лікуванні за допомогою шин або гіпсових пов`язок. Тільки в 30% випадків невропатія у таких хворих виявляється пов`язана з первинним пошкодженням нерва.

Слід також зазначити, що часто фахівцям в області неврології доводиться мати справу з пацієнтами, які мали певний стаж існування Перонеальная невропатії, що включає післяопераційний період або час іммобілізації. Це ускладнює лікування, збільшує його термін і погіршує результат, оскільки, чим раніше розпочато терапія, тим вона ефективніша.

Анатомії малогомілкової нерва

Малогомілкової нерв (n. Peroneus) відходить від сідничного нерва на рівні нижньої 1/3 стегна. Він складається переважно з волокон LIV-LV і SI-SII спінальних нервів. Після проходження в підколінної ямці малогомілкової нерв виходить до голівці однойменної кістки, де його загальний стовбур ділиться на глибоку і поверхневу гілки. Глибокий малогомілкової нерв переходить в передню частину гомілки, спускається вниз, проходить на тил стопи і розділяється на внутрішню і зовнішню гілки. Він іннервує м`язи, що відповідають за розгинання (тильне згинання) стопи і пальців, пронацию (підведення зовнішнього краю) стопи.

Поверхневий малогомілкової нерв йде по переднелатеральной поверхні гомілки, де віддає рухову гілку малогомілкової м`язів, які відповідають за пронацию стопи з її одночасним підошовним згинанням. В області медіальної 1/3 гомілки поверхнева гілка n. peroneus переходить під шкіру і розділяється на 2 тильних шкірних нерва - проміжний і медіальний. Перший іннервує шкіру нижньої 1/3 гомілки, тильної поверхні стопи і III-IV, IV-V міжпальцевих проміжків. Другий відповідає за чутливість медіального краю стопи, тилу I пальця і II-III межпальцевого проміжку.

Анатомічно зумовленими ділянками найбільшої вразливості малогомілкової нерва є: місце його проходження в районі головки малогомілкової кістки і місце виходу нерва на стопу.

Причини невропатії малогомілкового нерва

Виділяють кілька груп тригерів, здатних ініціювати розвиток Перонеальная невропатії: травми нерва- компресії нерва оточуючими його кістково-м`язовими структурамі- судинні порушення, що ведуть до ішемії нерва інфекційні та токсичні ураження. Невропатія малогомілкового нерва травматичного генезу можлива при ударах коліна та інших травмах колінного суглоба, переломі гомілки, ізольованому переломі малогомілкової кістки, вивиху, пошкодженні сухожиль або розтягнення зв`язок гомілковостопного суглоба, ятрогенних пошкодженні нерва в ході репозиції кісток гомілки, операцій на колінному суглобі або голеностопе.

Компресійна невропатія (т. Н. Тунельний синдром) n. peroneus найбільш часто розвивається на рівні його проходження у головки малогомілкової кістки -верхній тунельний синдром. Може бути пов`язана з професійною діяльністю, наприклад у збирачів ягід, паркетників ін. Людей, робота яких передбачає тривале перебування "на вприсядки". Така невропатія можлива після тривалого сидіння, поклавши ногу на ногу. При компресії малогомілкової нерва в місці його виходу на стопу розвивається нижній тунельний синдром. Він може бути обумовлений носінням надмірно тісного взуття. Найчастіше причиною малогомілкової невропатії компресійного характеру виступає здавлення нерва при іммобілізації. Крім того, компресія n. peroneus може мати вторинний вертеброгенний характер, т. е. розвиватися в зв`язку зі змінами кістково-м`язового апарату і рефлекторними м`язово-тонічними порушеннями, зумовленими захворюваннями і викривленнями хребта (остеохондрозом, сколіозом, спондилоартрозом). Ятрогенна компрессионно-ішемічна невропатія малогомілкового нерва можлива після його здавлення через неправильне положення ноги під час різних оперативних втручань.

До більш рідкісних причин Перонеальная невропатії належать системні захворювання, що супроводжуються проліферацією сполучної тканини (деформуючий остеоартроз, склеродермія, подагра, ревматоїдний артрит, поліміозит), Метаболічні порушення (диспротеинемии, цукровий діабет), Важкі інфекції, інтоксикації (у т. Ч. алкоголізм, наркоманія), Місцеві пухлинні процеси.

Симптоми невропатії малогомілкового нерва

Клінічні прояви малогомілкової невропатії визначаються типом і топікою поразки. Гостра травма нерва супроводжується різким практично одномоментним появою симптомів його поразки. Хронічне травмування, дисметаболічні і компресійного-ішемічні розлади характеризуються поступовим наростанням клініки.

Поразка загального стовбура малогомілкової нерва проявляється розладом розгинання стопи і її пальців. В результаті стопа звисає вниз в позиції підошовного згинання і злегка ротирована досередини. Через це при ходьбі, переносячи ногу вперед, пацієнт змушений сильно згинати її в колінному суглобі, щоб не зачепити носком за підлогу. При опусканні ноги на підлогу хворий спочатку ставати на пальці, потім спирається на латеральний підошовний край, а потім вже опускає п`яту. Подібна хода нагадує півнячі або кінську і носить відповідні назви. Ускладнені або неможливі: підведення латерального краю підошви, стояння на п`ятах і ходьба на них. Рухові порушення поєднуються з сенсорними розладами, що поширюються на передньо-латеральну поверхню гомілки і тил стопи. Можливі болі по зовнішній поверхні гомілки і стопи, наростаючі при присіданнях. Згодом виникає атрофія м`язів передньо-латеральної області гомілки, що добре помітно при порівнянні зі здоровою ногою.

Невропатія малогомілкового нерва з ураженням глибокої гілки проявляється менш вираженим звисанням стопи, зменшеною силою розгинання стопи і пальців, сенсорними розладами на тилу стопи і в 1-му міжпальцевих проміжку. Тривалий перебіг невропатії супроводжується атрофією дрібної мускулатури на тилу стопи, що проявляється западением міжкісткових проміжків.

Невропатія малогомілкового нерва з ураженням поверхневої гілки характеризується порушенням сенсорного сприйняття і болями на латеральної поверхні нижньої частини гомілки і медіальної області тильної поверхні стопи. При огляді виявляється ослаблення пронации стопи. Розгинання пальців і стопи збережено.

Діагностика невропатії малогомілкового нерва

Алгоритм діагностики Перонеальная невропатії заснований на зборі анамнестичних даних, які можуть вказати на генез захворювання, і проведенні ретельного дослідження моторної функції і сенсорної сфери периферичних нервів ураженої кінцівки. Проводяться спеціальні функціональні тести для оцінки м`язової сили різних м`язів гомілки і стопи. Аналіз поверхневої чутливості здійснюється за допомогою спеціальної голки. Додатково використовується електроміографія і електронейрографія, що дозволяють по швидкості проведення потенціалів дії встановити рівень ураження нерва. Останнім часом для дослідження структури нервового стовбура і розташованих поруч з ним структур застосовується УЗД нерва.

При травматичної невропатії потрібна консультація травматолога, за показаннями - УЗД або рентгенографія колінного суглоба, рентгенографія кісток гомілки, УЗД або рентгенографія гомілковостопного суглоба. В окремих випадках можуть застосовуватися діагностичні новокаїнові блокади.

Невропатія малогомілкового нерва вимагає диференціальної діагностики з радикулопатією рівня LV-SI, спадкової рецидивуючої невропатії, хворобою Шарко-Марі-Тута, синдромом ПМА (Перонеальная м`язової атрофії), БАС, поліневропатією, іншими Мононевропатія нижніх кінцівок, церебральними пухлинами і пухлинами хребта.

Лікування невропатії малогомілкового нерва

Хворих з Перонеальная невропатией курирує невролог. Питання хірургічного лікування вирішується на консультації нейрохірурга. Складовою частиною лікування є усунення або зменшення дії причинного фактора невропатії. У консервативної терапії використовують протинабряковий, протизапальний і протибольовий ефект НПЗЗ (диклофенаку, ксефокама, німесуліду, ібупрофену та ін.). Препарати цієї групи поєднують з вітамінами групи В (НЕЙРОРУБІН, нейровітаном, нейробіоном, комбіліпеном), антиоксидантами (БЕРЛІТІОНУ, Тіогамма), засобами для поліпшення кровообігу нерва (тренталом, нікотиновою кислотою). Призначення Нейромідину ®, прозерина, аксамона направлено на поліпшення нервово-м`язової передачі.

Фармтерапія успішно поєднується з физиолечением: електрофорезом, Ампліпульстерапія, магнитотерапией, електростимуляцією, ультрафонофорезом і ін. Для відновлення м`язів, що іннервуються n. peroneus, обов`язкові регулярні заняття ЛФК. Для корекції звисає стопи пацієнтам показано носіння ортезів, які фіксують ногу в правильному положенні.

Показання до хірургічного лікування становлять випадки повного порушення провідності нерва, відсутність ефекту консервативної терапії або виникнення рецидиву після її проведення. Залежно від клінічної ситуації можливе проведення невроліз, декомпресія нерва, накладення шва або пластику. При застарілих невропатіях, коли м`язи, іннервіруемие Перонеальная нервом, втрачають електровозбудімость, проводяться хірургічні втручання по переміщенню сухожиль.