Бічний аміотрофічний склероз

Бічний аміотрофічний склероз - нейродегенеративне захворювання, якому супроводжує загибель центральних і периферичних мотонейронів. Основні прояви захворювання - атрофія скелетних м`язів, посмикування м`язів, спастичність, гіперрефлексія, патологічні пірамідні знаки у відсутності тазових і окорухових розладів. Характеризується неухильним прогресуючим перебігом, що призводить до летального результату.

поняттю "бічний аміотрофічний склероз" відповідають також: хвороба рухового нейрона, сімейна хвороба рухового нейрона, прогресуюча м`язова атрофія, прогресуючий бульбарний параліч.

Етіологія і патогенез бокового аміотрофічного склерозу

Бічний аміотрофічний склероз - "кінцевий шлях" каскаду загальнопатологічних реакцій, ініційованих різними відомими або невідомими тригерами. У деяких випадках бічний аміотрофічний склероз може бути обумовлений мутаціями в гені супероксіддімутази-1, коли основним патогенетичним фактором служить цитотоксичну дію дефектного ферменту. Мутантна супероксиддисмутаза-1 накопичується між шарів мітохондріальної мембрани, порушуючи аксональний транспорт- взаємодіє з іншими білками, що призводить до порушення їх деградації.

Виникненню спорадичних випадків бокового аміотрофічного склерозу сприяють невідомі тригери, які також як і мутантна супероксиддисмутаза-1, здатні до реалізації своїх ефектів в умовах підвищеної функціонального навантаження на мотонейрони, що викликає їх селективну вразливість. В результаті посилення функцій мотонейронів підвищується рівень викиду глутамату, накопичується надлишок внутрішньоклітинного кальцію, активуються внутрішньоклітинні протеолітичні ферменти, а що виділяється надлишок вільних радикалів з мітохондрій пошкоджує мікроглії, астроглії, а також самі мотонейрони з їх подальшою дегенерацією.

Класифікація бокового аміотрофічного склерозу

В даний час розрізняють чотири основних форми бокового аміотрофічного склерозу:

• висока (церебральна);
• шийно-грудний;
• бульбарна;
• попереково-крижовий.

Клінічна картина бічного аміотрофічного склерозу

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з шийним дебютом на початку захворювання формується асиметричний верхній млявий парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками одночасно. Поряд з цим розвивається асиметричний нижній спастичний парапарез з гиперрефлексией і патологічними знаками. Далі починається поєднання бульбарного і псевдобульбарного синдромів, ще пізніше в більшій мірі проявляються амиотрофии нижніх кінцівок, що переважають в розгинальній групі м`язів.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з шийним дебютом на початку захворювання формується асиметричний верхній млявий парапарез, якому супроводжують гипорефлексия і патологічні пірамідні знаки в нижніх кінцівках (без гіпертонусу). На момент розвитку плегии в проксимальних кінцівках мінімальна пірамідна симптоматика в руках згасає, пацієнти в цей час зберігають здатність пересуватися самостійно. З розвитком захворювання приєднується і бульбарний синдром, ще пізніше виникають виразні амиотрофии і парези в нижніх кінцівках.

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з дифузним дебютом захворювання стартує з розвитку млявого асиметричного тетрапареза. Поряд з цим розвивається бульбарний синдром у вигляді дисфонии і дисфагії. Спостерігається швидка стомлюваність, виражене зниження маси тіла, інспіраторна задишка.

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом на початку захворювання формується асиметричний нижній млявий парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками. Разом з цим спостерігається асиметричний верхній парапарез з аміотрофією, гіпертонус м`язів, гіперрефлексія і патологічні пірамідні знаки. На момент розвитку млявою параплегії пацієнти зберігають здатність користуватися руками. Пізніше приєднуються бульбарний і псевдобульбарний синдроми.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом захворювання стартує з формування нижнього млявого асиметричного парапареза з атрофіями і раннім згасанням сухожильних рефлексів. Далі починається верхній млявий асиметричний парапарез з раннім згасанням сухожильних рефлексів. Розвивається згодом бульбарний синдром проявляється у вигляді дисфонии і дисфагії. Спостерігається виражена інспіраторна задишка через раннього залучення в патологічний процес допоміжної дихальної мускулатури, і навіть виражене зниження маси тіла.

У пирамидном варіанті бокового аміотрофічного склерозу з поперековим дебютом захворювання маніфестує з формування нижнього спастичного асиметричного парапареза з гиперрефлексией, аміотрофії і патологічними пірамідними знаками надалі до нього приєднується і верхній спастичний парапарез з такими ж ознаками, після чого розвивається псевдобульбарний синдром.

У класичному варіанті бокового аміотрофічного склерозу з прогресуючим бульбарним паралічем на початку захворювання розвиваються дизартрія, дисфагія, назофонія, атрофія і фасцікуляціі мови. Надалі розвивається верхній млявий асиметричний парапарез з гиперрефлексией, атрофіями і патологічними пірамідними знаками. Потім приєднується нижній спастичний асиметричний парапарез з гиперрефлексией і патологічними пірамідними знаками. Спостерігається виражене зниження маси тіла, а в пізній стадії хвороби приєднуються дихальні порушення.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з прогресуючим бульбарним паралічем захворювання стартує з розвитку дисфонии, дисфагії, дизартрії, випадання глоточного і мандибулярного рефлексів. Далі розвивається верхній млявий асиметричний парапарез з гиперрефлексией, атрофіями і патологічними пірамідними знаками. Пізніше приєднується нижній спастичний асиметричний парапарез з гиперрефлексией і патологічним знаками. У зв`язку з дисфагією істотно знижується маса тіла. У пізній стадії хвороби приєднуються дихальні порушення.

У Сегментоядерние варіанті бокового аміотрофічного склерозу з прогресуючим бульбарним паралічем захворювання маніфестує з розвитку дисфагії, назофоніі, дизартрії, атрофії і фасцикуляций мовою. Згодом розвивається верхній млявий асиметричний парапарез з раннім випаданням сухожильних рефлексів, атрофія, але в відсутності явних патологічних пірамідних знаків. Пізніше приєднується нижній млявий асиметричний парапарез із такими ж характеристиками. Унаслідок дисфагии істотно знижується маса тіла, в пізніх стадіях захворювання виявляються дихальні порушення.

Діагноз бічного аміотрофічного склерозу

Для діагностування бокового аміотрофічного склерозу необхідна наявність наступних критеріїв: ознак ураження периферичного мотонейрона за клінічними, електрофізіологічних і патоморфологічні данним- ознак ураження центрального мотонейрона за клінічними данним- прогресуючого поширення симптомів в одній або декількох областях іннервації (виявляється при спостереженні за хворим). У той же час необхідно відсутність електрофізіологічних і патологічних ознак іншого захворювання, наявність яких пояснило б дегенерацію центральних і периферичних мотонейронів, а також даних нейровізуалізації про наявність інших захворювань, які могли б пояснити клінічні та електрофізіологічні ознаки.

Існує кілька клінічних форм бокового аміотрофічного склерозу (БАС): спорадична форма - бічний аміотрофічний склероз в ізольованому вигляді або на тлі супутніх захворювань-генетично детермінована (спадкова, сімейна) форма - бічний аміотрофічний склероз, що проявився більш ніж в одному поколінні сім`ї, що має різні типи успадкування та / або асоційований з різними каузативного мутаціями. Окремо виділяють кілька БАС-подібних синдромів, феноменологически нагадують бічний аміотрофічний склероз, але що розвиваються при інших патологічних процесах. Характерні ознаки БАС-подібних синдромів: ендемічність, наявність сімейної або спорадичною екстрапірамідної симптоматики, дегенерація мозочка, деменція лобного типу, вегетативна недостатність, чутливі і окорухові порушення.

Ще одна форма бічного аміотрофічного склерозу - БАС з лабораторними ознаками невизначеною діагностичної значущості - випадки БАС, що поєднуються з лабораторними ознаками, які мають невизначене ставлення до патогенезу захворювання. Для діагностування таких випадків БАС необхідно їх відповідність електрофізіологічних, клінічним і нейрорентгенологіческім критеріям достовірного або клінічно можливого бокового аміотрофічного склерозу. Ставлення додаткових лабораторних ознак до патогенезу захворювання можливо, але не обов`язково. До таких лабораторним ознаками відносяться: високі титри антитіл, моноклональних гаммапатія, лімфоми, доброякісна ендокринологічна патологія (гиперпаратиреоз, гіпертиреоз і ін.), екзогенна інтоксикація (ртуттю, свинцем і ін.), інфекції (бруцельоз, сифіліс, ВІЛ, оперізуючий лишай та ін.).

При підозрі на бічний аміотрофічний склероз необхідні: збір анамнезу (як особистого, так і сімейного) - фізикальне і неврологічне обследованіе- інструментальні обстеження (ЕМГ, МРТ головного мозку) - лабораторні дослідження (загальний і біохімічний аналіз крові) - серологічні аналізи (антитіла до ВІЛ , реакція Вассермана і ін.) - дослідження ліквора- молекулярно-генетичний аналіз (мутації в гені супероксіддіссмутази-1).

При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на скарги пацієнта на скутість і / або слабкість в тих чи інших групах м`язів, м`язові посмикування і спазми, схуднення тих чи інших м`язів, епізоди гострої нестачі повітря, порушення мови, слиновиділення, ковтання, задишку (при фізичному навантаженні і під час відсутності такої), почуття незадоволеності сном, загальна стомлюваність. Крім того, необхідно уточнити наявність (або відсутність) двоїння в очах, ознобу, погіршення пам`яті.

Неврологічне обстеження при підозрі на бічний аміотрофічний склероз має включати в себе вибіркове нейропсихологическое тестірованіе- оцінку черепної іннервації, перевірку мандибулярного рефлекса- оцінку бульбарних функцій-силу грудино-соскоподібного і трапецієподібних м`язів-оцінку м`язового тонусу (за шкалою Британської ради медичних досліджень), а також вираженості рухових порушень (за шкалою Ашфорта). Крім того необхідно дослідження патологічних рефлексів і координаторні проб (статичних і динамічних).

На голчастою електроміографії виявляють ознаки гострої і хронічної денервации або поточний денерваціонние процес, що є підтвердженням ураження центральних нейронів. Характерним електрофізіологічних ознакою бокового аміотрофічного склерозу є потенціали фасцикуляций, їх кількісний розподіл в тих чи інших м`язах може варіюватися. Однак слід пам`ятати про відносну специфічність фасцикуляций ("доброякісні" фасцікуляціі можуть виникати і у здорових людей).

Єдиним лабораторним методом, яким можна підтвердити бічний аміотрофічний склероз, є молекулярно-генетичний аналіз гена супероксиддисмутази-1. Біопсія периферичного нерва, скелетної м`язи і інших тканин необхідна лише в тих випадках бокового амиотрофического склерозу, коли є нейрорентгенологіческіе, нейрофізіологічні і клінічні дані, не характерні для БАС.

Диференціальний діагноз

Для диференціації бокового аміотрофічного склерозу від потенційно виліковних і / або мають доброякісний прогноз захворювань проводиться МРТ хребта і головного мозку. З її допомогою виявляють ознаки дегенерації пірамідних трактів, які характерні для пирамидного і класичного варіантів БАС.

Крім того, в зв`язку зі схожими симптомами і клінічною картиною бічний аміотрофічний склероз необхідно диференціювати від:

• захворювань м`язів (міозит з клітинними відхиленнями, дистрофічна міотонія Россолімо-Штейнерта-Куршмана, окулофаренгіальная миодистрофия);
• захворювань з ураженням нервово-м`язового синапсу (міастенія, синдром Ламберта-Ітона);
• захворювань периферичних нервів (Мультифокальна моторна невропатія з блоками проведення, синдром Персонейджа-Тернера, ізольовані моторні поліневропатії, проксимальная діабетична моторна поліневропатія, нейроміотонія Ісаакса);
• захворювань спинного мозку (бульбоспінальная амиотрофия Кеннеді, а також інші спінальні аміотрофії дорослих, хронічна вертеброгенная ішемічна мієлопатія, сирингомієлія, пухлини спинного мозку, сімейна спастична параплегія, дефіцит гексозамінідази, хронічний лімфолейкоз або лімфома з ураженням периферичних мотонейронів),
• захворювань головного мозку (дисциркуляторна енцефалопатія, мультисистемная атрофія, сірінгобульбія, пухлини задньої черепної ямки і краниоспинальная переходу);
• системних захворювань.

Лікування бокового аміотрофічного склерозу

Основні цілі терапії бокового аміотрофічного склерозу: уповільнення прогресування хвороби і продовження періоду захворювання, при якому пацієнт зберігає здатність до самообслужіванію- зменшення вираженості окремих симптомів захворювання і підтримання стабільного рівня якості життя.

Показаннями до госпіталізації можуть служити первинне обстеження, а також проведення черезшкірної ендоскопічної гастротомии. Повідомити пацієнту про діагноз БАС невролог може тільки після ретельного обстеження, яке зазвичай є і багаторазовим. Необхідно довести до відома пацієнта варіабельність прогресування хвороби.

Єдиним препаратом, достовірно уповільнює прогресування бокового аміотрофічного склерозу - рилузол. Це пресинаптичний інгібітор вивільнення глутамату, застосування якого дозволяє продовжити життя пацієнтам в середньому на 3 місяці. Показанням до застосування рілузола служать достовірний бічний аміотрофічний склероз або ймовірний бічний аміотрофічний склероз при виключенні у пацієнта інших ймовірних причин поразки центральних і периферичних мотонейронів, з тривалістю захворювання менше п`яти років, без трахеостомії, з ФЖЕЛ (форсована життєва ємкість легень) більше 60%. Рілузол призначають по 100 мг / добу (довічно) незалежно від прийому їжі. При цьому необхідний моніторинг (кожні 3 місяці) рівня печінковий трансаміназ щоб уникнути розвитку лікарського гепатит А.

Спроби патогенетичної терапії бокового аміотрофічного склерозу іншими препаратами (в т.ч. ксаліпроден, антиконвульсанти, метаболічні засоби, протипаркінсонічні засоби, антиоксиданти, блокатори кальцієвих каналів, імуномодулятори) виявилися безуспішними. Застосування високих доз церебролізину призводило до загальної активізації пацієнтів, однак, інших переконливих даних про його ефективності.

Завданням паліативної терапії є призупинення прогресування основних симптомів бічного аміотрофічного склерозу - дисфагії, дизартрії, фасцикуляций, спастичності, депресії. Для поліпшення метаболізму м`язів рекомендовано призначення карнітину, левокарнітіна, креатин курсами по 2 місяці три рази в рік. Для полегшення ходьби пацієнтам рекомендують користуватися ортопедичним взуттям, ходунками, тростиною, а при тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок показано бинтування ніг еластичними бинтами.

Дисфагія - фатальний симптом бокового аміотрофічного склерозу, що приводить до кахексії. Спочатку проводиться часта санація порожнини рота, згодом консистенцію їжі змінюють. Разом з тим на самих ранніх стадіях розвитку дисфагії необхідно провести бесіду з пацієнтом, роз`яснивши йому необхідність проведення ендоскопічної гастротомии, акцентуючи увагу на тому, що вона поліпшить його стан і продовжить життя.

Необхідність трахеостомии і ШВЛ - сигнал про швидке летальний кінець. Аргументами проти проведення ШВЛ можуть служити малоймовірність подальшого зняття пацієнта з апарату, висока вартість догляду за таким пацієнтом, технічні складності, а також постреанімаційні ускладнення (пневмонія, постгіпоксіческая енцефалопатія та ін.). Аргументами за ШВЛ - бажання самого пацієнта продовжити собі життя.

Прогноз при бічному аміотрофічному склерозі

При бічному аміотрофічному склерозі прогноз завжди несприятливий. Виняток можуть становити спадкові випадки БАС, що асоціюються з певними мутаціями в гені супероксиддисмутази-1. Тривалість хвороби при поперековому дебюті - близько 2,5 років, при бульбарном - близько 3.5 років. Не більше 7% пацієнтів з діагнозом БАС живуть більше 5 років.