Допплерометрия при вагітності

Допплерометрия - це метод дослідження інтенсивності, швидкості та напрямку кровотоку в різних органах і тканинах. Метод безпечний для вагітних, так як заснований на ефекті Доплера (вимір коливань звукових частот, що відбиваються від об`єктів, що рухаються, в нашому випадку від клітин крові) і не несе променевої (рентгенологічної) навантаження.

На наведеному малюнку показано кольорове зображення допплерівського дослідження, різним кольором показано різне спрямування крові, а графік внизу відображає пульсуючий характер кровотоку в пуповині.

Показання до допплерометрії при вагітності:

1) Планове дослідження

Протягом вагітності кожній жінці мінімум два рази виконується допплерометричне дослідження. По термінах це відповідає II (18-22 тижні) і III (30-34 тижні) УЗД-скринінг і проводиться в кабінеті УЗД.

2) Екстрене дослідження

Відео: УЗД, КТГ і доплер при вагітності

- розвиток прееклампсії

- підозра на хромосомну патологію плода та інші аномалії розвитку

- відсутність ворушінь плода. У разі відсутності рухів плода протягом 12 годин необхідно проконтролювати наявність і рівень кровотоку в судинах матки і пуповини і серцебиття плода.

- бурхливі безперервні ворушіння. Такі ворушіння можуть вказувати на гіпоксію плода, необхідно виконати допплерометричне контроль кровотоку в маткових і пуповинних судинах, а при наявності ризику резус-конфлікту і в среднемозговой артерії.

- перенесене інфекційне захворювання (ГРВІ, грип, харчова токсикоінфекція та інші). Інфекції можуть впливати на кровотік в плаценті, тому контроль допплерометрії допоможе виявити проблему найбільш рано.

- декомпенсація хронічного захворювання матері (артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, захворювання нирок). Декомпенсація хронічного захворювання може бути різної тяжкості, але тяжкість стану матері не завжди безпосередньо пов`язана з тяжкістю стану плода. Тому доплер-контроль допоможе уточнити стан плоду і виробити подальшу тактику.

Відео: доплерометріі для вагітних що це таке?

У зазначених випадках проводиться позапланове дослідження кровотоку в судинах плода і маткових артеріях. При виключення загрози для життя малюка, далі спостереження буде здійснюватися в плановому порядку. Якщо ж виявлено порушення, то тактика може бути різною (ми розглянемо це нижче), в тому числі динамічне спостереження з вимірюванням певних параметрів кровотоку. Спостереження може здійснюватися в амбулаторних умовах, в денному або цілодобовому стаціонарі.

3) Контроль допплерометрії в динаміці

  - передчасне дозрівання плаценти 
  - гемодинамічні порушення
  - аномалії пуповини
  - маловоддя або багатоводдя

  - резус-конфлікт / ризик гемолітичної хвороби новонародженого (ГБН)
  - тривало поточна прееклампсія
  - неімунних водянка плоду
  - затримка росту плода, асиметрія розвитку плода
  - нерівномірний розвиток дітей з двійні, особливо монохоріальний двійні

Передчасне дозрівання плаценти - поява в плаценті змін, які присутні в нормі, але на більш пізніх термінах.

При проведенні УЗД дослідження з допплерометрией тканину плаценти визначається як більш щільна, в ній не з`являються нові судини, межа між стінкою матки і плацентою стає більш чіткою. Також можна визначити ділянки з порушеним кровотоком, найімовірніше це ділянки жирового переродження (не лякайтеся, якщо зустрінете в ув`язненні "інфаркти плаценти", Це невеликі ділянки, в яких порушився кровообіг і утворився своєрідний рубець), відкладення кальцію.

Передчасне старіння плаценти раніше пов`язували з причинами невиношування, гіпотрофії новонароджених, зараз думка не настільки радикально, якщо старіння плаценти не супроводжується гемодинамічними порушеннями.

гемодинамічні порушення - порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід. Зміни викликані різними причинами (інфекції, куріння і багато інших) і мають різну вираженість, від сукупності даних залежить частота спостереження пацієнтки і виконання контролю допплерометрії.

При проведенні II скринінгу обов`язково виконується допплерометричне дослідження.

За допомогою допплерометрії вимірюється кровотік в артеріях матки (права і ліва маткові артерії), судинах пуповини, среднемозговой артерії.

Термін вагітності	Систоло-діастолічний ставлення (СДО)	Індекс резистентності (ІР)
маткові артерії
20-23 тижні	до 2.2	до 0.56
24-27 тижнів	до 2.15	до 0.53
28-31 тиждень	до 2.12	до 0.54
32-35 тижнів	до 2.14	до 0.52
36-41 тиждень	до 2.06	до 0.51
артерія пуповини
20-23 тижні	до 3.9	до 0.79
24-27 тижнів	до 3.82	до 0.74
28-31 тиждень	до 3.17	до 0.71
32-35 тижнів	до 2.82	до 0.63
36-41 тиждень	до 2.55	до 0.62

При порушенні кровотоку в судинах матки і / або пуповини говорять про гемодинамічних порушеннях (ГДН):

ГДН I А - порушення кровотоку однієї з маткових артерій (лівої чи правої), кровопостачання і дихання плода не страждає. Найчастіше причиною тут є різні інфекції, тому не дивуйтеся, що виявивши за результатами допплерометрії порушення кровотоку I А ступеня лікар порекомендує вам антибіотик або направить на додаткове дослідження на інфекції (хламідіоз, уреаплазмоз і так далі). Спостереження в цьому випадку проводиться в плановому порядку після проведення лікування.

ГДН I Б - порушення кровотоку в обох маткових артеріях, плодово-плацентарний комплекс безпосередньо не страждає, однак такий стан вимагає негайного лікування та динамічного спостереження. Як правило, допплерометрия виконується 1 раз в 3-5 днів при наявності задовільного тесту рухів плода. При збереженні змін після лікування, вирішується питання про госпіталізацію і пологах.

Відео: УЗД і Доплерография

ГДН II - порушення кровотоку в пуповині, вимагає лікування і динамічного спостереження в умовах акушерського стаціонару.

ГДН III - критичне порушення кровотоку, аж до реєстрації нульового кровотоку в пуповині, вимагає негайного втручання лікаря.

При гемодинамічних порушеннях II і III ступеня прогноз може бути різним, за різними даними частота антенатальної загибелі плоду становить від 14 до 47%. Тому ці стани вимагають стаціонарного спостереження і вирішення питання про пологах на будь-якому терміні.

аномалії пуповини - це неправильне анатомічна будова пуповини і її судин, а також неправильно прикріплення до плаценти. Може виявлятися обвиття пуповини навколо шиї і / або тулуба плода, передлежання (петлі пуповини перекривають матковий зів), наявність 2х судин в пуповині замість 3х або інші варіації кількості і розвиненості судин, пухлини або запалення пуповини, гіперізвітость або, навпаки, недостатня звивистість пуповини.

Вирішальну роль в даній групі патологій грає наявність / відсутність порушення кровотоку в пуповині.

Якщо виявлені аномалії розвитку пуповини, то вам запропонують додатково пройти обстеження на хромосомні аномалії плода, так як це один з маркерів генетичних захворювань.

Якщо кровотік в пуповині нормальний, малюк розвивається відповідно до терміну, показники УЗД і КТГ в нормі, то спостереження проводиться в плановому порядку.

У разі передлежання петель пуповини ставиться питання про спосіб розродження. Ситуація може мінятися, тому найкраще зробити додаткове УЗД з допплерометрией ближче до передбачуваної дати пологів, щоб уточнити розташування петель пуповини. У разі повного перекриття внутрішнього зіву питання вирішується в сторону оперативного розродження шляхом кесаревого розтину, так як під час пологів є загроза асфіксії плода (повне перетискання судин пуповини і гостре кисневе голодування плода).

маловоддя - зменшення рівня навколоплідних вод по відношенню до норми в даному терміні.

багатоводдя - збільшення кількості навколоплідних вод в порівнянні з нормою.

І маловоддя, і багатоводдя є станами, які вимагають динамічного спостереження і лікування. Допплерометрия проводиться для виключення гемодинамічних порушень. При нормальних показниках кровотоку далі спостереження в плановому порядку, при виявленні ГДН тактика розробляється індивідуально.

Резус-конфлікт - це стан, коду відбувається відторгнення плоду організмом матері. Це відбувається шляхом вироблення захисних білків (антитіл) і трапляється у резус-негативних жінок, вагітних резус-позитивним плодом.

Вимірювання швидкості кровотоку в среднемозговой артерії - це важливий показник для контролю виникнення гіпоксії плода. Цей показник найбільш часто вимірюється у жінок з ризиком резус-конфлікту, так як швидко відображає об`єктивну картину стану дитини. Чим вище швидкість кровотоку, тим більше виражена гіпоксія. 

среднемозгового артерія
Термін вагітності в тижнях	23-25	26-28	29-31	32-34	35-37	38-41
індекс резистентності	0.94	0.89	0.85	0.80	0.76	0.71

При наявності нормальних показників кровотоку і відсутності антитіл в крові, пацієнтка спостерігається в плановому порядку. 

Якщо виявляються антитіла, то допплерометричне контроль кровотоку в среднемозговой артерії проводиться частіше. Частота дослідження визначається лікуючим лікарем і залежить від титру антитіл, тесту рухів, динаміки росту плода (по висоті стояння дна матки) та інших показників.

Якщо вже зафіксовано прискорення кровотоку в среднемозговой артерії, то спостереження частіше починають амбулаторно, доплер-контроль кровотоку проводиться з частотою 1 раз в 1-5 днів. Залежно від динаміки стану і сукупної картини результатів інших досліджень вирішується питання про госпіталізацію і пологах на будь-якому терміні. Іноді імунна реакція так виражена, що доводиться родоразрешающей жінку в терміні до 30 тижнів.

Ретельний контроль резус-негативних пацієнток і призначення додаткових досліджень допомагає знизити ризик гемолітичної хвороби новонародженого (хвороба, пов`язана з масивним розпадом клітин крові плоду / новонародженої).

прееклампсія - це патологічний стан в організмі матері, що супроводжується набряками, артеріальною гіпертензією і надлишком білка в сечі. Для плода прееклампсія небезпечна розвитком гіпоксичних станів. Тому жінки з помірною прееклампсією підлягають збільшенню кількості контролю, вимірюється кровотік в маткових і пуповинних судинах. При розвитку гемодинамічних порушень тактика розробляється строго індивідуально в залежності від тяжкості стану.

Неімунних водянка плоду - це накопичення зайвої рідини в тканинах і порожнинах плода. Причини тут різні, але прогноз завжди дуже серйозний. Контроль допплерометрії проводиться в індивідуальному порядку.

Затримка росту плода (ЗРП) - це відставання розмірів плода від терміну вагітності (гестаційного терміну). Цей стан вимагає більш частого спостереження, щоб вчасно виявити появу гемодинамічних порушень.

ЗРП I ступеня - відставання від гестаційного терміну на 2 тижні
ЗРП II ступеня - відставання на 2-4 тижні
ЗРП III - відставання більш 4х тижнів

ЗРП I ступеня, при відсутності інших порушень, спостерігається амбулаторно, можливе призначення лікування (якщо затримка росту пов`язана з інфекцією або порушенням згортання) з доплер-контролем після лікування.

ЗРП II і III ступеня вимагають динамічного спостереження і вирішення питання про дострокове пологах. Якщо тактика вирішується на користь динамічного спостереження, то доплер-контроль проводиться з частотою приблизно 1 раз в 2-5 днів.

Затримка росту плода може бути симетричною і асиметричною (наприклад, розмір голови відстає на 2 тижні, а тіло на 4-5 тижнів). В цьому випадку спостереження починають амбулаторно, призначається додаткове дослідження (допплерометрия, кардіотокографія), частота досліджень індивідуальна. При відсутності динаміки в спостереженні, вирішується питання про госпіталізацію у відділення патології вагітності.

Нерівномірний розвиток двійні - стан, коли один з плодів відстає в розвитку. У нормі незначна різниця в масі є завжди. Тут значну роль відіграє допплерометрия, дослідження проводиться окремо у кожного плода і цифри можуть відрізнятися, якщо у обох малюків показники кровотоку в межах норми, то хвилюватися не варто.

Синдром фетофетальной трансфузии. Вимірювання кровотоку в пуповині - дуже важлива діагностична аспект, так як прямо відображає стан плода. При двійнятах, особливо якщо це монохориальная моноамніотіческая двійня (у якій все живлять і захисні структури загальні на двох), можуть виявлятися такі патологічні стани, як синдром фетофетальной трансфузии (нерівномірний розподіл кровотоку, коли один з плодів починає страждати, аж до нульового кровотоку в пуповині одного з плодів). Зараз в деяких клініках є можливість лікування даного стану (накладення клем, що роз`єднують кровотік плодів).

Протипоказання до допплерометрії

Протипоказань до проведення допплерометрії немає, метод безпечний і виконується стільки разів, скільки потрібно.

Відео: 7 Ультразвукова анатомія плоду в I триместрі вагітності

Допплерометрия НЕ проводиться в випадках, очевидно, що підлягають екстреному втручанню (випадання петель пуповини, явне вагінальна кровотеча, важкий стан матері, викликане еклампсією, гострим жировий гепатоз, HELLP-синдромом, травмою, не пов`язаною з вагітністю, інсультом і т.д.). Проведення допплерометрії в зазначених випадках подовжує час обстеження і погіршує життєвий прогноз матері і плоду.

Як проводиться допплерометрия?

Ви приходите в кабінет УЗД в призначений час. Спеціальної підготовки не потрібно, дослідження проводиться трансабдомінальним датчиком, тобто на шкіру живота наноситься нейтральний проводить гель і лікар водить датчиком, вимірюючи параметри кровотоку, як і при звичайному УЗД. Дослідження займає приблизно від 5 до 30 хвилин.

З результатом допплерометрії ви йдете до свого акушера-гінеколога, при наявності тих чи інших порушень бажано потрапити на прийом в той же день, щоб почати лікування (якщо буде потрібно) якомога раніше.

Висновок доплеромеріческого дослідження буде містити коротку характеристику: "норма", "плацентарні порушення з ГДН IА", "нульовий кровотік в пуповині II плода" і так далі. 

Докладне роз`яснення та подальшу тактику вам розповість ваш акушер-гінеколог. Зразкові терміни і частоту спостереження при різних патологічних станах ми розглянули вище, але повторю, що в кожному випадку тактика індивідуальна.

Ніколи не відмовляйтеся від запропонованого контрольного дослідження, ми не можемо запитати малюка про його самопочуття, але маємо можливість провести безпечне дослідження, що показує об`єктивну картину і допомагає підібрати лікування, вибрати тактику спостереження і вирішити питання про пролонгацію вагітності. Слідкуйте за собою і будьте здорові!