Гострий калькульозний холецистит

гострий калькульознийхолецистит - особлива форма запального процесу в жовчному міхурі, що характеризується наявністю конкрементів в його просвіті. Захворюванням страждає до 15% дорослого населення, вкрай рідко ця патологія визначається у дітей. Є одним із проявів жовчнокам`яної хвороби. У переважній більшості випадків цей діагноз встановлюють після 40 років, частіше у жінок, що пов`язано з особливостями гормональної регуляції у жіночої статі. Також в зоні ризику знаходяться вагітні, люди з ожирінням, літні пацієнти та ті, хто приймає гормональні препарати.

Жовчнокам`яна хвороба і супроводжуючий її гострий холецистит відносяться до числа найбільш поширених захворювань - їх виявляють близько у 20% жінок і 10% чоловіків. З віком захворюваність збільшується: після 60 років жовчнокам`яна хвороба діагностується у 70% населення. В останні роки ЖКХ набуває не тільки общемедицинское, а й соціальне значення, а холецистектомії виходять на друге місце після апендектомії (в Росії щорічно виконується не менше 100 тисяч операцій). Безсимптомні камені жовчних шляхів виявляються приблизно в 30% всіх патологоанатомічних досліджень. Лікуванням даної патології займаються гастроентерологи, терапевти, ендоскопісти і хірурги.

Причини гострого холециститу

Найголовнішим патогенетичниммеханізмом формування гострого холециститу є закупорка протоки міхура конкрементом. Існує ряд факторів, що збільшують ризик розвитку цього захворювання: жіноча стать, вік, ожиріння, сімейний анамнез, особливості харчування та ін.

Висока частота гострого холециститу у жінок пояснюється підвищеним рівнем естрогенів і порушеннями гормонального фону внаслідок частих вагітностей, пологів, прийому гормональних контрацептивів і синтетичних естрогенів. Підвищений рівень гормонів супроводжується порушенням скорочувальної функції жовчного міхура, зниженням рівня жовчних кислот.

Чим старшою стає людина, тим повільніше протікають обмінні процеси в організмі, вище рівень холестерину в жовчі, гірше евакуаторної здатність жовчних шляхів, тому з віком захворюваність збільшується. При ожирінні прискорюється синтез холестерину і його екскреція в жовч, а лікувальні заходи призводять до погіршення стану жовчних шляхів (дієта з обмеженою калорійністю супроводжується утворенням густого замазкообразной жовчі, шунтуючі операції збільшують ризик холелитиаза).

У розвитку гострого холециститу має значення сімейний анамнез, але не стільки спадкова схильність, скільки загальні особливості харчування і способу життя. Саме тому близько половини пацієнтів з ЖКХ мають свідчення про спадковий характер патології. До формування гострого холециститу може приводити підвищений вміст в їжі вуглеводів, жирів, холестерину, відсутність усталеного режиму харчування, тривале виключно внутрішньовенне введення поживних речовин, голодування і різке схуднення. Також важлива роль у розвитку патології відводиться таким факторам, як малорухливий спосіб життя, тривалий прийом естрогенів, аналогів соматостатину, цефтриаксона і ін. Медикаментів, хвороба Крона, цукровий діабет і цироз печінки.

Закупорка гирла жовчного міхура каменем призводить до застою жовчі в його просвіті. Це обумовлює викид прозапальних цитокінів та пошкодження стінки міхура, що супроводжується підвищеним слизоутворенням. Перерозтягнення міхура великою кількістю секрету викликає ще більш виражену гиперпродукцию цитокінів і підсилює ушкодження його стінок - таким чином, патологічне коло замикається. В результаті перерахованих механізмів міхуреві судини стискаються, відбувається некроз і інфікуванню стінки жовчного міхура, можлива її перфорація.

Симптоми гострого холециститу

Головний клінічний ознака гострого холециститу - жовчна колька, що характеризується гострим болем у правому підребер`ї або в області надчревья, иррадиирующей в праву половину тулуба, лопатку, руку, набагато рідше - в ліву половину тіла. При гострому калькульозному холециститі жовчний колька має свої особливості - виникає перед ранковим пробудженням або відразу після нього, інтенсивність больових відчуттів наростає протягом декількох годин, вони більш виражені, ніж при інших захворюваннях.

Біль виникає після погрішностей в дієті (вживання занадто жирної, смаженої або гострої їжі, алкоголю), стресових ситуацій. Під час нападу пацієнт рясно пітніє, відзначається страдницький вираз обличчя, вимушене положення в ліжку (з підтягнутими до живота колінами). При пальпації живота у хворого з гострим калькульозним холециститом може відзначатися локальне напруження м`язів передньої черевної стінки в правому підребер`ї.

Крім болю, ознаками гострого холециститу є нудота, блювота з`їденої їжею і жовчю. Протягом 12 годин від початку захворювання приєднується бактеріальна інфекція, що виявляється гіпертермією, відсутністю апетиту, слабкістю і нездужанням. При повній або частковій обструкції холедоха конкрементом розвивається механічна жовтяниця (даний симптом при гострому калькульозному холециститі зустрічається досить рідко). При активному зростанні бактеріальної флори може розвинутися емпієма жовчного міхура з ускладненням у вигляді перфорації або формування свища жовчного міхура, панкреатит, сепсис.

Діагностика гострого холециститу

При наявності у пацієнта клінічних, анамнестичних і фізикальних даних, що свідчать на користь гострого холециститу, потрібно якомога раніше верифікувати даний діагноз, виключити його ускладнення і виявити показання та протипоказання до хірургічного лікування. Результати лабораторних тестів при гострому калькульозному холециститі неспецифічні: лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, підвищення рівня білірубіну, лужної фосфатази і трансаміназ.

УЗД гепатобіліарної зони дає найкращі результати при проведенні дослідження натще. У 90% випадків УЗД дозволяє виявити жовчні конкременти і в 80% випадків - ознаки запального процесу. До специфічних критеріями гострого холециститу відносять потовщення міхурово стінки більше 4 мм, рідина в періпузирном просторі.

Рентгенографія жовчних шляхів дозволяє візуалізувати конкременти тільки у кожного десятого пацієнта. Приблизно у 1% хворих визначається внутрістеночних або ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО емфізема жовчного міхура. КТ і МРТ внутрішніх органів дають можливість не тільки встановити правильний діагноз в 95% випадків, а й своєчасно виявити ускладнення і супутні захворювання. Крім потовщення і емфіземи міхурово стінки, випоту в околопузирного просторі, під час цих досліджень може визначатися субсерозний набряк, відторгнення слизової оболонки.

Гепатохолецістосцінтіграфія також є досить точним методом, при якому введений радіоізотоп надає можливість відстежити порушення евакуації жовчі по жовчовивідних шляхах. Проведення ЕРХПГ показано з лікувальної та діагностичної метою тільки пацієнтам з підозрою на наявність конкрементів, обтуруючих холедоха, так як досить часто це дослідження призводить до розвитку реактивного панкреатиту.

Лікування гострого холециститу

Консервативне лікування при гострому калькульозному холециститі направлено на усунення запального процесу, профілактику ускладнень захворювання, запобігання подальшого каменеутворення. Починають терапію з лікувального голодування з поступовим переходом на лікувальний стіл номер 5.

Наступним етапом є знеболювання. При гострому калькульозному холециститі протипоказано введення морфіну, так як він викликає спазм сфінктера Одді і утрудняє відтік жовчі в кишечник. Переважно використання промедолу, парацетамолу, баралгина, папаверину.

Для купірування інфекції застосовуються антибактеріальні засоби ширшого спектра дії в різних комбінаціях: ампіцилін, гентаміцин, кліндаміцин, метронідазол, цефалоспорини третього і четвертого покоління, іміпенем, циластатин. У комплексі лікування використовують дезінтоксикаційні засоби. При необхідності вводять нудоти медикаменти.

Операцією вибору при гострому калькульозному холециститі є рання лапароскопічна холецистектомія (протягом 72 годин від появи перших симптомів на тлі адекватного знеболення та антибактеріальної терапії). Результати такого втручання набагато краще, ніж при загальноприйнятій в минулому в гастроентерології вичікувальну тактику (операція проводилася через 6-8 тижнів від початку захворювання).

При наявності у пацієнта емпієми, гангрени або прориву жовчного міхура, перитоніту операція проводиться в перші години від надходження в екстреному порядку. Літнім хворим, а також тим, чий статок не дозволяє провести радикальну операцію, здійснюють чрескожную холецістостомію на тлі масивної антибактеріальної терапії.

Неускладнений перебіг гострого холециститу має сприятливий прогноз для хворого. У літніх і ослаблених пацієнтів, а також при розвитку ускладнень летальність може досягати 60%. Профілактика даної патології полягає в запобіганні утворення конкрементів в порожнині жовчного міхура.