Емпіемa жовчного міхура

Емпієма жовчного міхура - це одне з ускладнень гострого холециститу, що характеризується накопиченням в порожнині жовчного міхура великої кількості гнійного екссудата- часто супроводжується непрохідністю жовчовивідних шляхів. На відміну від гнійного холециститу, при якому гнійно-запальний процес розвивається на тлі ішемії стінки жовчного міхура без обтурації протоки, емпієма формується при порушеному відтоку жовчі. Приблизно 5-15% випадків гострого холециститу можуть закінчуватися таким грізним ускладненням. Найчастіше такий стан виникає у пацієнтів з жовчнокам`яну хворобу, пухлинами жовчного міхура і холедоха. Хворіють переважно жінки середнього віку з надлишком маси тіла, супутніми захворюваннями. оскільки калькульознийхолецистит досить широко поширений, то і емпієма жовчного міхура, як його ускладнення, є актуальною проблемою, тим більше що без негайної хірургічної допомоги можливий летальний результат.

Причини емпієми жовчного міхура

Головною причиною емпієми жовчного міхура є калькульозний або некалькульозний холецистит. Іноді патологія виникає при злоякісних пухлинах, які повністю або частково перекривають холедоха, а також при раку жовчного міхура. Важливим фактором розвитку емпієми є бактеріальна інфекція. Найчастіше її викликають такі збудники, як кишкова паличка, клостридії, стафілокок, синьогнійна паличка, клебсієла.

Існує кілька груп пацієнтів, які більше схильні до розвитку емпієми жовчного міхура, ніж інші. Це пацієнти з на цукровий діабет, люди зі значним надлишком маси тіла, вродженими гемоглобінопатіями і різного роду імунодефіцитами.

Механізм розвитку емпієми жовчного міхура складається з декількох етапів. У нормі продукуються печінкою жовч потрапляє в жовчний міхур, потім частина її виводиться в дванадцятипалу кишку і бере участь в процесі травлення. Інша частина резорбируется стінками жовчного міхура. При формуванні запалення в порожнині жовчного міхура з`являється ексудат, а поглинають здатності його стінок різко знижуються. Крім того, камені або пухлини можуть перекривати вихід в холедоха або його просвіт. В результаті в жовчному міхурі накопичується рідина, стінки його розтягуються, з просвіту кишечника в міхур потрапляють бактерії. Запальний процес з серозної стадії переходить в гнійну, а обтурація холедоха перешкоджає виведенню накопичилася жовчі і ексудату. Подальше розтягнення жовчного міхура може привести до атрофії його стінок, розривів, розвитку гангрени.

Симптоми емпієми жовчного міхура

Основними клінічними проявами емпієми жовчного міхура є інтенсивна різкий біль в області правого підребер`я, значне підвищення температури, інтоксикація. Вони можуть розвиватися на тлі менш виражених симптомів гострого холециститу. Про те, що холецистит ускладнився емпієма, може свідчити значне посилення болю, підвищення температури до 39-40 градусів, іноді поява або збільшення желтушности склер і слизових, різка загальна слабкість, нудота, блювота. Диференціювати емпіему жовчного міхура потрібно з холангитом і іншими формами гострого холециститу (гангренозний, гнійної і т. д.).

При пальпації живота у правому підребер`ї можна легко визначити збільшений в розмірах і напружений жовчний міхур, який не має схильності до зменшення. Сама пальпація дуже болюча. Слід зауважити, що у пацієнтів з цукровим діабетом симптоми захворювання можуть бути стертими. Тому при найменших ознаках гострого або загостреннях хронічного холециститу таких хворих слід направити в хірургічне відділення для спостереження, детального обстеження і визначення тактики лікування.

Емпієма жовчного міхура небезпечна через багатьох ускладнень. Значне розтягнення і атрофія стінок ведуть до прободению жовчного міхура. Перфорація може бути прикритою або повної. При повній перфорації швидко формується перитоніт. При попаданні інфекції в кров`яне русло розвивається генералізований сепсис з дуже несприятливим результатом. До післяопераційних ускладнень емпієми жовчного міхура відносяться раневая інфекція, різного роду кровотечі, ушкодження холедоха, підпечінковий абсцес.

Діагностика емпієми жовчного міхура

Для підтвердження діагнозу в першу чергу здійснюють УЗД печінки і жовчного міхура. Ехогенності картина не дуже специфічна і досить мінлива. На моніторі можна побачити зміна структури, товщини стінок, значне збільшення обсягу міхура. Усередині органу візуалізується скупчення жовчі, можливо з газовими бульбашками, неоднорідним осадом, пластівцями. У періпузирном просторі виявляється випіт і скупчення рідини.

Також необхідно провести лабораторну діагностику. В загальному аналізі крові можна виявити значне збільшення ШОЕ, підвищення числа лейкоцитів, зсув формули вліво. Біохімічні проби печінки при емпіємі жовчного міхура часто залишаються в межах норми, за винятком тих випадків, коли захворювання супроводжується значною обструкцією. Тоді в крові підвищується рівень білірубіну, іноді лужноїфосфатази.

Для того щоб скорегувати антибактеріальну терапію, після проведеної операції виконують бактеріологічне дослідження вмісту жовчного міхура. Часто в крові хворих виявляється бактеріємія, яка може бути ознакою сепсису або загрози його виникнення.

Лікування емпієми жовчного міхура

Основна мета лікування емпієми жовчного міхура - запобігання можливих ускладнень і видалення ураженого органу. При цій патології показана холецистектомія. Перед операцією бажано стабілізувати гемодинамічні показники хворого, провести дезінтоксикаційну терапію. Обов`язково внутрішньовенно призначають антибіотики. Якщо стан пацієнта важкий, і операцію в найближчі години провести не вдається, здійснюють декомпресію жовчного міхура шляхом постановки чреспеченочную дренажу під чітким рентгенологічним контролем.

У післяопераційному періоді продовжують антибіотикотерапію з урахуванням чутливості патогенної флори до повної нормалізації рівня лейкоцитів в крові. Спочатку препарати вводять внутрішньовенно, потім можна перевести хворого на пероральний прийом. При необхідності антибактеріальну терапію продовжують і після виписки пацієнта зі стаціонару.

Прогноз і профілактика емпієми жовчного міхура

Дана патологія має серйозний прогноз і без своєчасної хірургічної допомоги може закінчитися летально. Результат багато в чому залежить від стадії процесу і наявності ускладнень. Якщо емпієма жовчного міхура діагностована вчасно, немає перфорації і ознак сепсису, лікування може бути досить успішним. У разі виникнення перитоніту, генералізованого сепсису прогноз не дуже сприятливий, так як відсоток смертності при таких ускладненнях досить високий. Багато що залежить від віку пацієнта, наявності супутньої патології.

Основа профілактики емпієми жовчного міхура - своєчасне виявлення і лікування жовчнокам`яної хвороби, хронічного холециститу. Пацієнтам з цукровим діабетом, гемоглобінопатіями, імунодефіцитами потрібно періодично проходити планові медичні огляди, які включають УЗД органів черевної порожнини, УЗД печінки і жовчного міхура.