Рефлюкс-езофагіт, симптоми і лікування

Відео: Печія? Комок у горлі? Рефлюкс-езофагіт | як я впоралася з симптомами?

Рефлюкс-езофагіт (Пептичної езофагіт) зустрічається як самостійне і супутнє захворювання при різній патології органів травлення (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, грижа стравохідного отвору діафрагми), а також при портальній гіпертензії, після різних операцій на шлунку і стравоході і т. Д. Все це визначає особливості клінічної симптоматики та лікування. Особливо актуальні вивчення частоти, клінічних особливостей, а також діагностика і лікування рефлюкс-езофагіту на ранній стадії його розвитку, зокрема у підлітків.

Цей розділ гастроентерології до сих пір не знайшов відображення в літературі.

В даний час є велика кількість теорій і експериментальних даних, що пояснюють виникнення рефлюкс-езофагіту. Однак серед безлічі факторів провідним є порушення фізіологічного механізму замикання кардії в результаті зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу, що призводить до занедбаності активного вмісту шлунка в нижню третину стравоходу. Слід зазначити, що ще в 1786 р G. Hunter пов`язував зміни слизової оболонки стравоходу зі зворотним занедбаністю шлункового вмісту.

Закид шлункового вмісту в стравохід може збільшуватися по ряду причин. Перш за все це може бути пов`язано з порушенням моторики гастродуоденальної зони, яке найбільш часто спостерігається при різній патології органів травлення, уповільнення випорожнення шлунка, особливо вираженого при стенозі воротаря. Як вказує R. McCallum, наявність шлунково-стравохідного рефлюксу відображає більш поширені моторні порушення гастроинтестинальной системи. За даними цього автора, евакуація зі шлунка сповільнена приблизно у 50% хворих з рефлюксом. При цьому затримується евакуація тільки твердої їжі, що передбачає порушення моторної функції воротаря. Розтягування шлунка збільшує обсяг шлункового вмісту і, отже, сприяє рефлюксу. Порушення пилородуоденальной моторики призводить до дуоденогастрального рефлюксу. Це не тільки збільшує обсяг шлункового вмісту, а й служить додатковим чинником, що призводить до пошкодження слизової оболонки стравоходу, хоча висока кислотність і протеолітична активність шлункового соку і самі по собі є важливим фактором, що ушкоджує в розвитку запального процесу в стравоході. Однак комбінація НС1, жовчних кислот і пепсину особливо небезпечна в цьому відношенні.

Таким чином, в генезі кардіоезофагеального рефлюксу грає роль ряд факторів.

Блукаючий нерв відповідальний за розслаблення нижнього сфінктера стравоходу під час ковтання і його тонус, тому залучення до процесу блукаючого нерва не може не позначитися на моториці стравоходу. Висока кислотна і протеолітична активність шлункового соку є також важливим фактором у розвитку запального процесу в стравоході.

Ретельне вивчення стравохідно-шлункового з`єднання дозволило виявити м`язове освіту, захоплююче дистальний відділ стравоходу і проксимальний відділ шлунка, волокна якого особливим чином розташовані. Як показали дослідження S. Christensen, відмінності в функціональної діяльності стравоходу і езофагеального сфінктера визначаються особливостями структури м`язів і ступенем іннервації. Л. Д. Вітебський і Г. Н. Суєтін розрізняють абсолютну (анатомічну) і відносну (функціональну) недостатність "клапанних" апаратів органів травлення.

У першому випадку грижі стравохідного отвору діафрагми виникають в результаті порушень анатомічної взаємозв`язку кардіофундальной області, наприклад при вагітності, оперативних втручаннях кардії і черевної частини стравоходу. У другому - різні захворювання органів травлення ведуть до порушення функції кардії. Так, нормальний тиск в області фізіологічного сфінктера 15-30 мм рт. ст., в той час як у осіб з стравохідним рефлюксом воно зазвичай нижче 10 мм рт. ст. При цьому наголошується певний паралелізм між виразністю шлунково-стравохідного рефлюксу і висотою тиску в області нижнього сфінктера стравоходу: чим вище тиск, тим менше рефлюкс, і навпаки.

У нормі нижній сфінктер стравоходу поширюється на 1-3 см нижче і 1-2 см вище диафрагмального отвори. Будь-яке збільшення тиску в черевній порожнині поширюється на всі органи, включаючи і черевний відділ стравоходу. Безсумнівно, тиск в області сфінктера залежить також від нервових і гормональних впливів.

В даний час важко сказати, як тісно взаємодіють при цьому нервова і гормональна система. W. Liphutz експериментальними роботами показав вплив на тонус нижнього сфінктера стравоходу гастрину і секретину, a J. Behar - мотіліна і глюкагону.

Стимулюючи виділення соляної кислоти, гастрин в той же час сприяє підвищенню тонусу і тиску в нижньому сфінктера стравоходу, перешкоджаючи її ввезенню в стравохід. При надходженні їжі в дванадцятипалу кишку холецистокінін і секретин знижують виділення гастрину, отже, і хлористоводневої кислоти, а також зменшують тонус стравоходу і тиск в нижньому сфінктера його.

У нормі стравохід з`єднується зі шлунком під гострим кутом (кут Гіса), якого зсередини відповідає складка слизової оболонки - клапан Губарєва. Ряд дослідників показали, що в осіб з рефлюкс-езофагітом кут Гіса завжди більше 90 °, т. Е. Тупий, а складки Губарєва виражені слабо або відсутні. Таким чином, в даний час загальноприйнято, що в основі патогенезу рефлюкс-езофагіту лежить порушення складного механізму діяльності кардії, зокрема клапанного компоненту її замикання.

Відповідно до класифікації В. X. Василенко, в основі якої лежать клініко-морфологічні дослідження, розрізняють 3 ступеня хронічного езофагіту: легку, середньої тяжкості і тяжку.

Легкий ступінь езофагіту ми спостерігали у підлітків в 93,8% випадків, середній ступінь - в 6,2%.



При хронічному езофагіті легкого ступеня найбільш часто відзначається печія, рідше біль. Виникнення печії обумовлено подразнюють шлункового або кишкового вмісту на запалену слизову оболонку стравоходу, в той час як біль з`являється в основному при проходженні по стравоходу твердої, гарячої або гострої їжі. У механізмі розвитку болю при цьому не можна виключити і множинні спастичні скорочення стравоходу.

Біль зазвичай локалізується у мечоподібного відростка або за грудиною, рідко іррадіює в спину, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки, нагадуючи стенокардію.

Печія описується підлітками як відчуття печіння або відчуття гарячого за грудиною. Згідно образному опису Т. Hersh, хворі, кажучи про почуття печіння за грудиною, підкріплюють це рухом розкритою руки від яремної вирізки до епігастрії на відміну від пацієнтів, які характеризують ангіозную біль стиснутим кулаком. Залежно від зміни положення тіла печія може посилюватися або зменшуватися. Наприклад, при нахилі тулуба або підйомі тяжкості, а також в лежачому положенні (особливо на правому боці) печія посилюється. Посилюється вона також після куріння, вживання міцної кави або жирної їжі. Оскільки в основі рефлюкс-езофагіту лежить недостатність запирательного механізму нижнього кардіо-езофагеального сфінктера, то посилення печії, відрижки, відрижки повітрям або з`їденої їжею при зміні положення тіла служить важливим диференційно-діагностичною ознакою даної патології.

Крім печії і болю, підлітки часто скаржаться на відчуття повноти в епігастрії і відчуття "кома" за грудиною, яке проходить після відрижки, а також відрижки невеликої кількості з`їденої їжі. відрижка їжі "повним ротом" нехарактерно для підлітків. Клінічна симптоматика рефлюкс-езофагіту у підлітків більш мізерна, ніж у дорослих, що пояснюється значною мірою менш вираженими морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу і короткочасністю анамнезу захворювання.

При середньої тяжкості езофагіту печія виникає не тільки після їжі. Біль стає більш частою і інтенсивної, турбує хворого навіть при прийомі дієтичної їжі. Не менш часті відрижка повітрям, неприємний смак у роті, обкладений язик. При ендоскопічному дослідженні у хворих спостерігаються ерозії в нижній третині стравоходу, у більшості недостатність кардії і грижа стравохідного отвору діафрагми. В якості ілюстрації наводимо спостереження.

Хвора С, 15 років, поступила в клініку в липні зі скаргами на біль за грудиною, яка з`являється під час їди, особливо після прийому гарячої та холодної їжі, біль в епігастральній ділянці після їжі. Біль зникає самостійно. Крім того, турбують часті печія, відрижка повітрям або з`їденої їжею, майже постійна тошнота- блювота буває рідко, в основному при сильному болі в епігастрії. Після блювоти біль в епігастрії зникає. Зазначає схильність до закрепів.

Вважає себе хворою з 7 років, коли стала турбувати нетривала, але досить інтенсивний біль в епігастрії, правому підребер`ї, яка виникала періодично відразу або через 20-30 хв після їжі. У 7-річному віці перебувала на обстеженні та лікуванні в лікарні. У задовільному стані виписано з діагнозом: хронічний гастродуоденіт, дискінезія жовчовивідних шляхів, після чого не обстежилася і не лікувалася, хоча періодично турбували перелічені вище скарги.

При надходженні стан задовільний, хвора кілька зниженого харчування, язик трохи обкладений білим нальотом, живіт при пальпації болючий в епігастрії і в правому підребер`ї (у вертикальному положенні) в місці проекції жовчного міхура. Аналіз крові, сечі, калу без особливостей. При рентгенологічному дослідженні виявлена недостатність кардії. Езофагогастродуоденоскопія: слизова оболонка стравоходу в нижній і середній його третині набрякла, гіперемована, поздовжньо по осі стравоходу є ерозії, покриті фібринозний накладеннями. Розетка кардії зяє. У шлунку помірна кількість рідини з домішкою жовчі, слизова оболонка рожева, складки потовщені, звиті, воротар відкритий. Слизова оболонка цибулини дванадцятипалої кишки без особливостей. Висновок: ерозивний езофагіт, недостатність кардії, дискінезії дванадцятипалої кишки .

В даному випадку перехід поверхневого езофагіту в його ерозивно форму можна пояснити тільки тим, що, незважаючи на клінічну симптоматику, хвора протягом довгого часу не лікувалася.

Як показали наші дослідження, тільки у 13,7% підлітків із захворюваннями шлунково-кишкового тракту при ендоскопічному дослідженні спостерігалися гіперемія, набряк, потовщення складок слизової оболонки термінального відділу стравоходу, т. Е. Макроскопічні ознаки поверхневого езофагіту.

Симптоми рефлюкс-езофагіту. Однак виражена клінічна симптоматика, характерна для даної патології, спостерігалася у 44,8% з цих хворих. Періодично виникають печія, особливо при погрішності в дієті, відрижка повітрям або з`їденої їжею, неприємне відчуття і іноді біль за грудиною спостерігалися ще у 13,5% підлітків. Таким чином, збіг макроскопічних ознак і клінічної симптоматики езофагіту мало місце у 58,3% підлітків, в той час як у інших (41,7%) були відсутні клінічні симптоми. Крім того, у 3,7% підлітків з патологією шлунково-кишкового тракту без ендоскопічних ознак недостатності кардії і езофагіту була клінічна симптоматика, типова для даного захворювання.

Подібна розбіжність клінічних даних та макроскопічної картини слизової оболонки стравоходу спостерігається не тільки у підлітків. Так, за даними ряду дослідників, тільки 46-63% осіб з езофагітом мають "типові" симптоми захворювання. А. А. Полянцев і Н. Thompson допускають на початковому етапі розвитку рефлюкс-езофагіту можливість його безсимптомного течії, а Д. С. Саркісов вважає, що до клінічної існує "морфологічна" стадія хвороби, ще не супроводжується помітними функціональними змінами. Останнє суперечить даним ряду дослідників, в тому числі і нашим, оскільки нерідко при типовій клінічній симптоматиці езофагіту гістологічні дослідження слизової оболонки стравоходу не підтверджують діагноз. За даними Н. Gruner, навіть при чітко вираженої клініці рефлюкс-езофагіту гістологічна картина біоптатів слизової оболонки стравоходу може бути нормальною. Більш того, і при наявності макроскопічних ознак рефлюкс-езофагіту результати гістологічного дослідження біоптатів бувають негативними. Відсутність паралелізму між даними макроскопічного і гістологічного досліджень при рефлюкс-езофагіті відзначають і інші дослідники.

Таким чином, діагностика рефлюкс-езофагіту за допомогою навіть таких інформативних методів, як ендоскопічний і гістологічний, далеко не проста. Цим пояснюється необхідність проведення в ряді випадків цілеспрямованого рентгенологічного дослідження. Ми вважаємо, що діагноз рефлюкс-езофагіту повинен грунтуватися на клінічній картині хвороби навіть при відсутності ендоскопічного і морфологічного підтвердження. Такої ж думки дотримуються і інші автори.

Чим же пояснюються розбіжності даних ендоскопічного і гістологічного досліджень в діагностиці рефлюкс-езофагітом?

Слід погодитися з думкою А. М. Ануфрієва, A. Silverstein та інших, що безперечним макроскопічною ознакою рефлюкс-езофагіту служать ерозії і виразки слизової оболонки. Однак це має місце вже при досить далеко зайшов патологічному процесі. У той же час висновок ендоскопіст в початковій стадії хвороби може бути суб`єктивним. Хоча до ранніх макроскопічними ознаками рефлюкс-езофагіту відносять набряк, гіперемія слизової оболонки стравоходу, нерівномірність судинного малюнка, тьмяність, рідше контактну кровоточивість, необхідно пам`ятати, що сама процедура езофагогастродуоденоскопіі може привести до перерахованих змін при відсутності патологічного процесу в стравоході (нефізіологічность процедури, премедикація, зригування хворим повітря і т. д.). Тому обґрунтовувати свій діагноз лише цими даними неправильно.

Окремі гістологічні критерії рефлюкс-езофагіту досить суперечливі. Більшість дослідників надають значення збільшення висоти дермальних сосочків і потовщення базального шару. У той же час W. Weinstern, повністю заперечуючи цю ознаку, єдино достовірним вважає наявність клітинної інфільтрації шарів епітелію.

Гістологічні критерії рефлюкс-езофагіту найбільш чітко визначені В. X. Василенко та I. Kosugai. За даними цих авторів, при перпендикулярних зрізах тканин рефлюкс-езофагіт проявляється довгими дермальними папіломами і потовщенням базального шару покривного епітелію. Останній іноді становить до 50% від загальної товщини покривного епітелію. Якщо в зрізах є власний шар слизової оболонки, то враховується ступінь лейкоцитарної інфільтрації, збільшення якої служить переконливим ознакою запалення. При перпендикулярних зрізах визначається збільшення числа дермальних папилл і розширення капілярів.

У підлітків при рефлюкс-езофагіті основними гістологічними ознаками є посилення клітинної інфільтрації шарів епітелію, інтерстиціальний набряк і розширення капілярів.

Клінічні симптоми рефлюкс-езофагіту у більшості підлітків не обумовлюється грижею стравохідного отвору діафрагми. Це підтверджують також дані досліджень, проведених у дорослих. Можливість розвитку ізольованої недостатності кардії без грижі стравохідного отвору діафрагми, зокрема у хворих на виразку дванадцятипалої кишки, відзначена в роботах І. В Кабкова.

Відсутність ендоскопічного підтвердження грижі стравохідного отвору діафрагми ще не виключає її, в цьому відношенні більш інформативний рентгенологічний метод дослідження. Більш того, рентгенологічне дослідження в положенні Тренделенбурга дозволяє більш достовірно виявити і шлунково-стравохідний рефлюкс, як наслідок недостатності кардії.

Рівень кислотоутворюючої функції шлунка, безсумнівно, відіграє важливу роль у розвитку рефлюкс-езофагіту. Однак, зіставляючи вираженість клінічних проявів, макроскопічних змін слизової оболонки стравоходу з рівнем кислотоутворюючої функції шлунка у підлітків, ми також прийшли до висновку, що це далеко не єдиний фактор в генезі рефлюкс-езофагіту.

У підлітків нерідко немає вираженої залежності між тяжкістю клінічного перебігу рефлюкс-езофагіту, ступенем морфологічних змін слизової оболонки стравоходу і тривалістю захворювання. Це дає нам підставу погодитися з точкою зору ряду авторів, що тяжкість рефлюкс-езофагіту в більшій мірі залежить від вираженості шлунково-стравохідного рефлюксу, тривалості контакту шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу і особливої його чутливістю, ніж від величини кислотоутворюючої функції шлунка.

Клінічна симптоматика рефлюкс-езофагіту, а також макроскопічна картина слизової оболонки, характерна для поверхневого езофагіту у ряду підлітків зі зниженою кислотоутворюючою функцією шлунка, служать досить вагомим підтвердженням підвищеної чутливості слизової оболонки стравоходу до впливу шлункового вмісту. У цьому випадку не можна виключити, що ушкоджує, шлункового соку, жовчі і панкреатичного соку.

В основі підвищеної чутливості слизової оболонки стравоходу до шкідлива дія шлункового вмісту лежить, на нашу думку, порушення її трофіки, обумовлене анатомічними особливостями підслизової судинної мережі в нижній третині стравоходу, яка тісно пов`язана з лівої шлункової артерією і венозних сплетінням в підслизової шарі слизової оболонки кардіального відділу шлунка. На користь сказаного може говорити і часте поєднання рефлюкс-езофагіту з грижею стравохідного отвору діафрагми, що призводить до зміни анатомічної співвідношення в клрдіоезофагеальной зоні і порушення кровообігу. Яскравим прикладом може служити, зокрема, виявлене нами наростання клінічної симптоматики та вираженості макроскопічних змін слизової оболонки стравоходу аж до утворення множинних ерозій у міру збільшення термінів вагітності, особливо в другій її половині. Деякі автори прямо пов`язують розвиток патологічних змін стравоходу у жінок з вагітністю.

Виникнення рефлюкс-езофагіту у дітей також більшою мірою обумовлено анатомічними особливостями стравоходу, кардіоезофагеальной зони.

Частота рефлюкс-езофагіту у підлітків чоловічої і жіночої статі за даними комплексного обстеження приблизно однакова. Однак клінічна симптоматика, макроскопічні зміни слизової оболонки стравоходу більш виражені у юнаків.

Детально про лікування рефлюкс-езофагіту в статті Лікуванні захворювань стравоходу