Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність (ілеус) не є самостійною нозологічною формой- в гастроентерології та колопроктології даний стан розвивається при самих різних захворюваннях. Кишкова непрохідність становить близько 3,8% всіх невідкладних станів в абдомінальній хірургії. При кишкової непрохідності порушується просування вмісту (хімусу) - напівпереварене харчових мас по травному тракту.

Кишкова непрохідність - це поліетіологічним синдром, який може бути обумовлений безліччю причин і мати різні форми. Своєчасність і правильність діагностики кишкової непрохідності є вирішальними факторами в результаті цього важкого стану.

Класифікація кишкової непрохідності

Існує кілька варіантів класифікації кишкової непрохідності, що враховують різні патогенетичні, анатомічні та клінічні механізми. Залежно від всіх цих факторів застосовується диференційований підхід до лікування кишкової непрохідності.

За морфофункциональним причин виділяють:

1. динамічну кишкову непрохідність, яка, в свою чергу, може бути спастичної і паралітичної

2. механічну кишкову непрохідність, що включає форми:

• странгуляційної (заворот, обмеження, узлообразование)
• обтурационную (інтраінтестінальная, екстраінтестінальних)
• змішану (спаечную непрохідність, інвагінацію)

3. судинну кишкову непрохідність, обумовлену інфарктом кишечника.

За рівнем розташування перешкоди для пасажу харчових мас розрізняють високу і низьку тонкокишечную непрохідність (60-70%), толстокишечную непрохідність (30-40%). За ступенем порушення прохідності травного тракту кишкова непрохідність може бути повною або частічной- за клінічним перебігом - гострою, підгострій і хронічній. За часом формування порушень прохідності кишечника диференціюють вроджену кишкову непрохідність, пов`язану з ембріональними вадами розвитку кишечника, а також придбану (вторинну) непрохідність, обумовлену іншими причинами.

У розвитку гострої кишкової непрохідності виділяють кілька фаз (стадій). У так званій фазі "ілеусного крику", Яка триває від 2-х до 12-14 годин, превалюють біль і місцева абдомінальна симптоматика. Що змінює першу фазу стадія інтоксикації триває від 12-ти до 36 годин і характеризується "уявним благополуччям" - зменшенням інтенсивності переймоподібних болів, ослабленням кишкової перистальтики. Одночасно з цим відзначається неотхожденіе газів, затримка стільця, здуття і асиметрія живота. У пізній, термінальній стадії кишкової непрохідності, що наступає через 36 годин від початку захворювання, розвиваються різкі порушення гемодинаміки і перитоніт.

Причини кишкової непрохідності

Розвиток різних форм кишкової непрохідності обумовлено своїми причинами. Так, спастична непрохідність розвивається в результаті рефлекторного спазму кишечника, який може бути обумовлений механічним і больовими роздратуванням при глистовихінвазіях, сторонніх тілах кишечника, ударах і гематомах живота, гострому панкреатиті, нефролитиазе і ниркової кольки, жовчної кольці, базальної пневмонії, плевриті, гемо- та пневмоторакс, переломах ребер, гострому інфаркті міокарда і ін. патологічних станах. Крім цього, розвиток динамічної спастичної кишкової непрохідності може бути пов`язано з органічними і функціональними ураженнями нервової системи (ЧМТ, психічною травмою, спинномозковою травмою, ішемічним інсультом і ін.), а також дисциркуляторними порушеннями (тромбозами і емболії мезентеріальних судин, дизентерією, васкулитами), хворобою Гіршпрунга.

До паралітичної кишкової непрохідності призводять парези і паралічі кишечника, які можуть розвиватися внаслідок перитоніту, оперативних втручань на черевній порожнині, гемоперітоніум, отруєнь морфіном, солями важких металів, харчових токсикоінфекцій і т.д.

При різних видах механічної кишкової непрохідності має місце механічні перешкоди на шляху просування харчових мас. Обтураційна кишкова непрохідність може викликатися каловими каменями, жовчними конкрементами, безоар, скупченням глістов- внутріпросветним раком кишечника, стороннім тілом- сдаленіем кишечника ззовні пухлинами органів черевної порожнини, малого таза, нирки.

Странгуляционная кишкова непрохідність характеризується не тільки здавленням просвіту кишки, але і компресією брижових судин, що може спостерігатися при обмеженні грижі, завороту кишок, інвагінації, узлообразовании - перехлестиваніі і закручуванні між собою петель кишки. Розвиток даних порушень може бути обумовлено наявністю довгої брижі кишки, рубцевих тяжів, спайок, зрощень між петлями кишечника-різким зниження маси тіла, тривалим голодуванням з подальшим перееданіем- раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Причиною судинної кишкової непрохідності виступає гостра оклюзія мезентеріальних судин внаслідок тромбозу і емболії брижових артерій і вен.

В основі розвитку вродженої кишкової непрохідності, як правило, лежать аномалії розвитку кишкової трубки (подвоєння, атрезія, Меккеля дивертикул та ін.).

Симптоми кишкової непрохідності

Незалежно від типу і рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювота, затримка стільця і неотхожденіе газів.

Біль у животі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтической хвилею, особа пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні вимушені положення (на корточках, колінно-ліктьовий). На висоті больового нападу з`являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болів може бути дуже підступним ознакою, що свідчить про некроз кишечника і загибелі нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт.

Іншим, характерним для кишкової непрохідності ознакою, служить блювота. Особливо багата і багаторазова блювота, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжа, потім жовч, в пізньому періоді - кишковий вміст (калових блювота) з гнильним запахом. При низькій кишкової непрохідності блювота, як правило, повторюється 1-2 рази.

Типовим симптомом низької кишкової непрохідності є затримка стільця і відходження газів. Пальцеве ректальне дослідження виявляє відсутність калу в прямій кишці, розтягнутість ампули, зяяння сфінктера. При високій непрохідності тонкої кишки затримки стільця може не бути-спорожнення низлежащих відділів кишечника відбувається самостійно або після клізми.

При кишкової непрохідності звертає увагу здуття і асиметричність живота, видима на око перистальтика.

Діагностика кишкової непрохідності

При перкусії живота у пацієнтів з кишковою непрохідністю визначається тимпаніт з металевим відтінком (симптом Ківуля) і притуплення перкуторного звуку. Аускультативно в ранній фазі виявляються посилена кишкова перистальтика, "шумплескоту"- в пізній фазі - ослаблення перистальтики, шум падаючої краплі. При кишкової непрохідності пальпується розтягнута кишкова петля (симптом Валя) - в пізні терміни - ригідність передньої черевної стінки.

Важливе діагностичне значення має проведення ректального і вагінального дослідження, за допомогою яких можна виявити обтурацію прямої кишки, пухлини малого тазу. Об`єктивність наявності кишкової непрохідності підтверджується при проведенні інструментальних досліджень.

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини визначаються характерні кишкові арки (роздута газом кишка з рівнями рідини), чаші Клойбера (куполоподібні просвітлення над горизонтальним рівнем рідини), симптом перистости (наявність поперечної смугастість кишки).

Рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується в скрутних діагностичних випадках. Залежно від рівня кишкової непрохідності може використовуватися рентгенографія пасажу барію по кишечнику або іригоскопія.

Колоноскопія дозволяє оглянути дистальні відділи товстого кишечника, виявити причину обтурації кишки і в ряді випадків - дозволити явища гострої кишкової непрохідності.

Проведення УЗД черевної порожнини при кишкової непрохідності утруднено через вираженої пневматизации кишечника, проте дослідження в ряді випадків допомагає виявити пухлини або запальні інфільтрати.

В ході діагностики гостру кишкову непрохідність слід диференціювати від гострого апендициту, проривної виразки шлунка і 12-палої кишки, гострого панкреатиту і холециститу, ниркової коліки, позаматкової вагітності.

Лікування кишкової непрохідності

При підозрі на кишкову непрохідність проводиться екстрена госпіталізація пацієнта в хірургічний стаціонар. До огляду лікаря категорично забороняється ставити клізми, вводити знеболюючі, приймати проносні препарати, виконувати промивання шлунка.

При відсутності перитоніту в умовах стаціонару проводять декомпресію шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації шлунково-кишкового вмісту через тонкий назогастральний зонд і постановки сифонної клізми. При переймоподібних болях і вираженою перистальтике вводяться спазмолітичні засоби (атропін, платифілін, но-шпу), при парезе кишечника - стимулюючі моторику кишечника препарати (прозерин) - виконується новокаиновая паранефральная блокада. З метою корекції водно-електролітного балансу призначається внутрішньовенне введення сольових розчинів.

Якщо в результаті вжитих заходів кишкова непрохідність забороняється, слід думати про механічне Ілеус, що вимагає термінового хірургічного втручання. Операція при кишкової непрохідності спрямована на усунення механічної обструкції, резекцію нежиттєздатного ділянки кишки, запобігання повторного порушення прохідності.

При непрохідності тонкої кишки може виконуватися резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомоза або ентероколоанастомоза- деінвагінація, розкручування завороту петель кишечника, розсічення спайок і т. Д. При кишкової непрохідності, обумовленій пухлиною товстої кишки, проводиться геміколонектомія і накладення тимчасової колостоми. При неоперабельних пухлинах товстого кишечника накладається обхідний анастомоз- при розвитку перитоніту виконується трансверзостомия.

У післяопераційному періоді проводиться відшкодування ОЦК, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, корекція білкового і електролітного балансу, стимуляція моторики кишечника.

Прогноз і профілактика непрохідності кишечника

Прогноз при кишкової непрохідності залежить від терміну початку і повноти обсягу проведеного лікування. Несприятливий результат наступає при пізно розпізнаної кишкової непрохідності, у ослаблених і літніх пацієнтів, при неоперабельних пухлинах. При вираженому спаечном процесі в черевній порожнині можливі рецидиви кишкової непрохідності.

Профілактика розвитку кишкової непрохідності включає своєчасний скринінг і видалення пухлин кишечника, попередження спайкової хвороби, усунення глистової інвазії, правильне харчування, уникнення травм і т. д. При підозрі на кишкову непрохідність необхідно негайне звернення до лікаря.