Перелом шийки плеча

Перелом шийки плеча - пошкодження верхнього кінця плечової кістки. Найчастіше виявляється у літніх жінок, що обумовлено не тільки остеопорозом, але і характерною перебудовою метафиза плечової кістки: зменшенням кількості кісткових балок, збільшенням розміру кістковомозкових порожнин і витончення зовнішньої стінки кістки в області переходу метафіза в диафиз. Перелом зазвичай виникає в результаті непрямої травми. Може бути вбитими, супроводжуватися або не супроводжуватися зміщенням уламків.

У більшості випадків перелом шийки плеча є закритим ізольованим пошкодженням, відкриті травми цій галузі практично не зустрічаються. При високоенергетичних впливах можливі поєднання з переломами інших кісток кінцівок, переломом таза, переломом хребта, ЧМТ, переломами ребер, тупий травмою живота, розривом сечового міхура, пошкодженням нирки і т. д. Лікування переломів шийки плеча здійснюють травматологи.

анатомія

Плечова кістка - довга трубчаста кістка, що складається з діафіза (середини), двох епіфізів (верхнього і нижнього) і перехідних зон між діафізом і епіфізами (метафізів). Верхній кінець кістки представлений кулястої суглобової головкою, відразу під якою знаходиться природне звуження - анатомічна шийка плеча. Переломи в цій області виявляються дуже рідко. Трохи нижче анатомічної шийки розташовуються два горбка (місця прикріплення сухожиль м`язів) - великий і малий.

Нижче горбків і вище місця прикріплення великого грудного м`яза проходить умовна межа між верхнім кінцем і діафізом кістки. Дана межа зветься хірургічної шийки плеча, саме в цій області найчастіше виникають переломи. Суглобова капсула плечового суглоба кріпиться трохи вище горбків, тому чрезбугорковие переломи, як і переломи власне хірургічної шийки плеча відносяться до категорії позасуглобових ушкоджень. Поділ цих травм вельми умовно, з урахуванням загальних симптомів і принципів лікування більшість клініцистів об`єднують їх в загальну групу переломів хірургічної шийки плеча.

Причини і механізм перелому шийки плеча

Зазвичай причиною перелому шийки плеча стає непряма травма (падіння на лікоть, плече або кисть), при якій виникає згинання кістки в поєднанні з тиском на неї по осі. Дія прикладених сил залежить від положення руки в момент травми. Якщо кінцівка знаходиться в нейтральному положенні, лінія зламу зазвичай розташовується поперечно. Периферичний фрагмент впроваджується в головку, формується вколоченний перелом. При цьому поздовжня вісь може зберегтися, але частіше спостерігається утворення більш-менш вираженого кута, відкритого вкінці.

Якщо плече в момент ушкодження знаходиться в положенні приведення, центральний фрагмент "йде" в положення відведення і розгортається назовні. При цьому периферичний відламок повертається всередину, зміщується вперед і назовні. Виникає аддукціонно перелом, при якому кут між уламками відкритий ззаду і досередини. Якщо внутрішній край дистального фрагмента впроваджується в головку, утворюється вколоченний аддукціонно перелом хірургічної шийки плеча. Якщо впровадження не відбувається (зустрічається досить рідко), формується пошкодження з повним зміщенням і роз`єднанням уламків.

При відведенні плеча в момент травми центральний фрагмент "йде" в положення приведення і розгортається досередини. При цьому периферичний відламок підтягується вперед і догори, розгортається досередини і зміщується вперед. Відламки утворюють кут, відкритий кзади і назовні. Така травма носить назву Абдукціонно перелому. Як і в попередньому випадку, при абдукційних пошкодженнях частина периферичного уламка зазвичай впроваджується в головку плеча, повне роз`єднання і зміщення фрагментів виявляється рідко. Найбільш поширені переломи - Абдукціонно.

Переломи хірургічної шийки плеча зазвичай добре зростаються, освіту несправжніх суглобів спостерігається надзвичайно рідко. Проте, при наявності досить вираженого зсуву і відсутності репозиції в віддаленому періоді можливе значне обмеження рухів, обумовлене як консолідацією фрагментів в неправильному положенні, так і близькістю зв`язок і суглобової сумки, легко залучаються до спайковий процес. Найбільш несприятливим з точки зору подальшого обмеження функції є нерепонірованний аддукціонно перелом, після якого може виникати виражене обмеження відведення.

Симптоми і діагностика переломів шийки плеча

Пацієнти з вбитими переломами скаржаться на помірну біль в області суглоба, що посилюється при рухах. Суглоб набряклий, нерідко виявляються крововиливи. Активні рухи можливі, але обмежені через біль. Пальпація голівки плеча болюча. при переломах зі зміщенням симптоми виражені більш яскраво: порушується округла форма суглоба, помітне деяке вистояніе акромиального відростка і западання в області головки.

Відзначається зміна осі плеча: вона проходить косо, при цьому центральний кінець осі спрямований вперед і всередину. Локоть зміщений назад і відстоїть від тулуба, однак фіксація ліктьового суглоба (як при вивиху) Відсутня, симптом пружного опору не виявляється. Визначається вкорочення хворого плеча на 1-2 см. Активні рухи неможливі, пасивні різко обмежені через біль і іноді супроводжуються кістковим хрускотом. При обертальних рухах голівка не переміщається разом з плечової кісткою.

При пальпації хірургічної шийки виникає різка локальна болючість. У худорлявих пацієнтів зі слабо розвиненими м`язами в пахвовій западині вдається пальпувати кінець дистального фрагмента кістки. В окремих випадках змістився уламок може здавлювати судинно-нервовий пучок, що проявляється синюшностью через порушення венозного відтоку, набряком кінцівки і відчуттям плазує мурашок.

Для уточнення діагнозу призначають рентгенографію плечового суглоба в двох проекціях: прямій і "еполетной" (Аксіальній). "Еполетний" знімок виконують, відводячи плече від тулуба під кутом 30-40 градусів. Більша відведення категорично не рекомендується, оскільки може погіршити зміщення відламків. У сумнівних випадках використовують КТ суглоба. При підозрі на здавлення судинно-нервового пучка пацієнтів направляють на консультацію до неврологів або нейрохірургів і судинним хірургам.

Лікування переломів шийки плеча

Літнім хворим з вбитими переломами шийки плеча репозиція в більшості випадків не потрібно. Перелом знеболюють новокаїном і накладають фіксуючу пов`язку терміном на 6 тижнів. Якщо вбитий перелом з помірним зсувом був діагностований у людини молодого або середнього віку, показано вправлення. Хворим різного віку репозицію проводять при осколкових і невколоченних переломах. Потім здійснюють іммобілізацію кінцівки, призначають знеболюючі і УВЧ. Лікувальну гімнастику починають з другого дня, легкі руху (незначне приведення, відведення і похитування) в плечовому суглобі - з п`ятого дня. В подальшому амплітуду рухів поступово збільшують.

Як засіб для іммобілізації перелому в залежності від характеру пошкодження і віку пацієнта може використовуватися звичайна косиночная пов`язка (у хворих старечого віку) або косинка-змійка, на яку підвішують зігнуту руку. При необхідності косинку доповнюють валиком в пахвовій області. В окремих випадках при вбитих аддукціонно переломах з кутовим зміщенням і легко зміщуються невколоченних переломах з повним розбіжністю уламків здійснюють скелетневитягування на відводить або Абдукціонно шині.

Хірургічне лікування показано при значному кутовому зміщенні, повному роз`єднанні уламків і неможливості зіставлення фрагментів шляхом закритої репозиції. Операцію здійснюють в умовах травматологічного відділення під загальним наркозом. Як правило, використовують передньо-медіальний розріз. Для утримання відламків у дорослих виконують остеосинтез пластиною, у дітей можлива фіксація спицями. рану пошарово вшивають і дренують.

У післяопераційному періоді проводять іммобілізацію з використанням зігнутої шини Кремера або пов`язки з подушечкою в пахвовій западині. Призначають знеболюючі та антибіотики. З третього дня починають ЛФК з виконанням рухів в пальцях, ліктьовому і лучезапястном суглобі. Шви знімають на 10-ту добу, руху в плечовому суглобі починають з 20-го дня після операції. Результати хірургічного втручання зазвичай хороші.

Дуже рідко, при роздробленні верхніх відділів плечової кістки і асептичному некрозі головки, показано ендопротезування плечового суглоба. Залежно від віку і фізичного стану пацієнта можливе використання однополюсних ендопротезів (заміна тільки головки плечової кістки) або тотальне ендопротезування (заміна як головки, так і суглобової западини лопатки). При наявності протипоказань до ендопротезування здійснюють артродез.