Ревматизм у дітей

Ревматизм у дітей (ревматична лихоманка, хвороба Сокольського-Буйо) - системне захворювання запального характеру, що характеризується ураженням сполучної тканини різних органів і етіологічно пов`язане зі стрептококової інфекцією. У педіатрії ревматизм діагностується переважно у дітей шкільного віку (7-15 років). Середня популяционная частота становить 0,3 випадку ревматизму на 1000 дітей. Ревматизм у дітей характеризується гострим початком, нерідко тривалим, протягом багатьох років, перебігом з чергуванням періодів загострень і ремісій. Ревматизм у дітей служить поширеною причиною формування набутих вад серця та інвалідизації.

Причини ревматизму у дітей

Накопичений в ревматології досвід дозволяє віднести ревматизм у дітей до інфекційно-алергічного захворювання, в основі якого лежить інфекція, викликана -гемолитический стрептококом групи А (М-серотип), і змінена реактивність організму. Таким чином, захворюваності дитини ревматизмом завжди передує стрептококова інфекція: тонзиліт, ангіна, фарингіт, скарлатина. Етіологічне значення -гемолітичного стрептокока у розвитку ревматизму у дітей підтверджено виявленням в крові більшості хворих протівострептококкових антитіл - АСЛ-О, антістрептокінази, антістрептогіалуронідази, антідезоксірібонуклеази В, що володіють тропність до сполучної тканини.

Важлива роль у розвитку ревматизму у дітей відводиться спадкової і конституціональної схильності. У ряді випадків простежується сімейний анамнез ревматизму, а той факт, що ревматичної лихоманкою захворює тільки 1-3% дітей і дорослих, які перенесли стрептококову інфекцію, дозволяє говорити про існування так званого "ревматичного діатезу".

Провідними факторами вірулентності -гемолітичного стрептокока виступають його екзотоксини (стрептолизин-О, ерітрогенний токсин, гіалуронідаза, протеїназ), що зумовлюють пірогенні, цитотоксичні та імунні реакції, що викликають пошкодження серцевого м`яза з розвитком ендоміокардіта, порушень скоротливості і провідності міокарда.

Крім цього, протеїни клітинної стінки стрептокока (ліпотейхоевая кислота пептидогликан, полісахарид) ініціюють і підтримують запальний процес в міокарді, печінці, синовіальних оболонках. М-протеїн клітинної стінки пригнічує фагоцитоз, надає нефротоксичну дію, стимулює утворення антікардіальних антитіл і т. П. В основі ураження шкіри і підшкірної клітковини при ревматизмі у дітей лежить васкуліт- ревматична хорея обумовлена поразкою підкіркових ядер.

Класифікація ревматизму у дітей

У розвитку ревматизму у дітей виділяють активну і неактивну фази. Критеріями активності ревматичного процесу виступають вираженість клінічних проявів і зміни лабораторних маркерів, в зв`язку з чим виділяють три ступені:

• I (мінімальна активність) - відсутність ексудативного компонента воспаленія- слабка вираженість клінічних та лабораторних ознак ревматизму у дітей;
• II (помірна активність) - всі ознаки ревматизму у дітей (клінічні, електрокардіографічні, рентгенологічні, лабораторні) виражені нерезко-
• III (максимальна активність) - переважання ексудативного компонента запалення, наявність високої лихоманки, ознак ревмокардіта, суглобового синдрому, полисерозита. Присутність виразних рентгенологічних, електро- і фонокардіографічне ознак кардиту. Різкі зміни лабораторних показників - високий лейкоцитоз. Різко позитивний СРБ, високий рівень сироваткових глобулінів, значне підвищення титрів антистрептококових антитіл та ін.

Неактивна фаза ревматизму у дітей відзначається в період між нападами і характеризується нормалізацією самопочуття дитини, інструментальних та лабораторних показників. Іноді між нападами ревматичної лихоманки зберігається субфебрилітет і нездужання, відзначається прогресування кардита з формуванням клапанних вад серця або кардіосклерозу. Неактивна фаза ревматизму у дітей може тривати від кількох місяців до кількох років.

Перебіг ревматизму у дітей може бути гострим (до 3-х мес.), Підгострим (від 3 до 6 міс.), Затяжним (більше 6 міс.), Безперервно-рецидивуючим (без чітких періодів ремісії тривалістю до 1 року і більше), латентним (приховано призводить до формування клапанного пороку серця).

Симптоми ревматизму у дітей

Клінічні прояви ревматизму у дітей різноманітні і варіабельні. До основних клінічних синдромів відносять ревмокардит, поліартрит, малу хорею, анулярная еритему і ревматичні вузлики. Для всіх форм ревматизму у дітей характерна клінічна маніфестація через 1,5-4 тижні після попередньої стрептококової інфекції.

Поразка серця при ревматизмі у дітей (ревмокардит) відбувається завжди-в 70-85% випадків - первинно. При ревматизмі у дітей може виникати ендокардит, міокардит, перикардит або панкардіт. Ревмокардит супроводжується млявістю, стомлюваністю дитини, субфебрилитетом, тахікардією (рідше брадикардией), Задишкою, болями в серці.

Повторна атака ревмокардіта, як правило, трапляється через 10-12 місяців і протікає важче з симптомами інтоксикації, артритами, увеитами і т. д. В результаті повторних атак ревматизму у всіх дітей виявляються набуті вади серця: мітральна недостатність, мітральний стеноз, аортальна недостатність, стеноз гирла аорти, Пролапс мітрального клапана, митрально-аортальний порок.

У 40-60% дітей з ревматизмом розвивається поліартрит, як ізольовано, так і в поєднанні з ревмокардитом. Характерними ознаками поліартриту при ревматизмі у дітей є переважне ураження середніх і великих суглобів (колінних, гомілковостопних, ліктьових, плечових, рідше - променезап`ясткових) - симетричність артралгії, мігруючий характер болів, швидке і повне зворотний розвиток суглобового синдрому.

На частку церебральної форми ревматизму у дітей (малої хореї) припадає 7-10% випадків. Даний синдром, головним чином, розвивається у дівчаток і проявляється емоційними розладами (плаксивість, дратівливістю, зміною настрою) і поступово наростаючими руховими порушеннями. Спочатку змінюється почерк і хода, потім з`являються гіперкінези, що супроводжуються порушенням чіткості мови, а іноді - неможливістю самостійного прийому їжі і самообслуговування. Ознаки хореї повністю регресують через 2-3 місяці, проте мають схильність до рецидиву.

Прояви ревматизму у вигляді анулярная (кільцеподібної) еритеми і ревматичних вузликів типово для дитячого віку. Кільцеподібна еритема являє собою різновид висипу у вигляді кілець блідо-рожевого кольору, локалізуються на шкірі живота і грудей. сверблячка, пігментація і лущення шкіри відсутні. Ревматичні вузлики можна виявити в активну фазу ревматизму у дітей в потиличній області і в області суглобів, в місцях прикріплення сухожиль. Вони мають вигляд підшкірних утворень діаметром 1-2 мм.

Вісцеральні ураження при ревматизмі у дітей (ревматична пневмонія, нефрит, перитоніт та ін.) в даний час практично не зустрічаються.

Діагностика ревматизму у дітей

Ревматизм у дитини може бути запідозрений педіатром або дитячим ревматологом на підставі наступних клінічних критеріїв: наявності одного або декількох клінічних синдромів (кардита, поліартриту, хореї, підшкірних вузликів або кільцеподібної еритеми), зв`язку дебюту захворювання з стрептококової інфекцією, наявності "ревматичного анамнезу" в сім`ї, поліпшення самопочуття дитини після специфічного лікування.

Достовірність діагнозу ревматизму у дітей обов`язково повинна бути підтверджена лабораторно. Зміни гемограми в гостру фазу характеризуються нейтрофільним лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, анемією. Біохімічний аналіз крові демонструє гіперфібріногенемія, поява СРБ, підвищення фракцій 2 і глобулінів і сироваткових мукопротеинов. Імунологічне дослідження крові виявляє підвищення титрів АСГ, АСЛ-О, АСК- збільшення ЦВК, імуноглобулінів А, М, G, антікардіальних антитіл.

При ревмокардиті у дітей проведення рентгенографії грудної клітки виявляє кардіомегалія, митральную або аортальну конфігурацію серця. Електрокардіографія при ревматизмі у дітей може реєструвати різні аритмії і порушення провідності (брадикардія, синусова тахікардія, атріовентрикулярна блокади, фибрилляцию і тріпотіння передсердь). Фонокардіографія дозволяє зафіксувати зміни тонів серця і шуми, що свідчать про ураження клапанного апарату. У виявленні набутих вад серця при ревматизмі у дітей вирішальна роль належить ЕхоКГ.

Диференціальну діагностику ревмокардіта проводять з неревматичними кардитами у дітей, вродженими вадами серця, інфекційний ендокардит. Ревматичний поліартрит необхідно відрізняти від артритів іншої етіології, геморагічного васкуліту, ВКВ. Наявність у дитини церебрального синдрому вимагає залучення до діагностики дитячого невролога та виключення неврозу, синдрому Туретта, пухлин мозку та ін.

Лікування ревматизму у дітей

Терапія ревматизму у дітей повинна бути комплексною, безперервної, тривалої і поетапної.

У гострій фазі показано стаціонарне лікування з обмеженням фізичної активності: постільний режим (при ревмокардиті) або щадний режим при інших формах ревматизму у дітей. Для боротьби з стрептококової інфекцією проводиться антибактеріальна терапія препаратами пеніцилінового ряду курсом 10-14 днів. З метою придушення активного запального процесу призначаються нестероїдні (ібупрофен, диклофенак) і стероїдні протизапальні препарати (преднізолон). При затяжному перебігу ревматизму у дітей в комплексну терапію включаються базисні препарати хінолінового ряду (плаквенил, делагіл).

На другому етапі лікування ревматизму у дітей триває в ревматологическом санаторії, де проводиться загальнозміцнююча терапія, ЛФК, грязелікування, санування вогнищ інфекції. На третьому етапі спостереження дитини фахівцями (дитячим кардіологом-ревматологом, дитячим стоматологом, дитячим отоларингологом) організовується в умовах поліклініки. Найважливішим напрямком диспансерного спостереження служить антибіотикопрофілактика рецидивів ревматизму у дітей.

Прогноз і профілактика ревматизму у дітей

Первинний епізод ревмокардіта супроводжується формуванням вад серця в 20-25% випадках-проте поворотний ревмокардит не залишає шансів уникнути пошкодження клапанів серця, що вимагає подальшого кардіохірургічного втручання. летальність від серцевої недостатності, обумовленої пороками серця, доходить до 0,4-0,1%. Результат ревматизму у дітей багато в чому визначається термінами початку і адекватністю терапії.

Первинна профілактика ревматизму у дітей передбачає загартовування, повноцінне харчування, раціональну фізичну культуру, санацію хронічних вогнищ інфекції (зокрема, своєчасну тонзиллектомію). Заходи вторинної профілактики спрямовані на попередження прогресування ревматизму у дітей, які перенесли ревматичну лихоманку, і включають введення пеніциліну пролонгованої дії.