Пошкодження нерва

Пошкодження нерва - поширена важка травма, обумовлена повним або частковим перервою нервового стовбура. Закриті пошкодження нерва виникають внаслідок здавлення м`яких тканин стороннім предметом (наприклад, при знаходженні під завалом), удару тупим предметом, ізольованого здавлення нерва пухлиною, уламком кістки при переломі або вивихнутим кінцем кістки при вивиху. Відкриті пошкодження нерва в мирний час частіше стають наслідком різаних ран, в період військових дій - вогнепальних поранень. Закриті пошкодження, як правило, бувають неповними, тому протікають більш сприятливо.

Нервова тканина погано регенерує. До того ж, при подібних травмах в дистальної частини нерва розвивається Валлерова дегенерація - процес, при якому нервова тканина розсмоктується і заміщається рубцевої сполучної тканиною. Тому успішний результат лікування важко гарантувати навіть при високій кваліфікації хірурга і адекватному відновленні цілісності нервового стовбура. Пошкодження нервів часто стають причиною обмеження працездатності та виходу на інвалідність. Лікування таких травм і їх наслідків здійснюють нейрохірурги і травматологи.

Патогенез ушкоджень нерва

Пошкодження нерва супроводжуються випаданням чутливості, порушенням рухової функції і трофічними розладами. В автономній зоні іннервації чутливість повністю відсутня, в змішаних зонах (областях переходу іннервації від одного нерва до іншого) виявляються ділянки зниження чутливості, що перемежовуються ділянками гиперпатии (збочення чутливості, при якому у відповідь на дію нешкідливих подразників виникає біль, свербіння або інші неприємні відчуття) . Порушення рухових функцій виявляється млявим паралічем іннервіруємих м`язів.

Крім того, в області поразки розвивається ангидроз шкіри і вазомоторні порушення. Протягом перших трьох тижнів спостерігається гаряча фаза (шкіра червона, її температура підвищена), яка змінюється холодною фазою (шкіра стає холодною і набуває синюшного відтінку). Згодом в ураженій області виникають трофічні розлади, які характеризуються витончення шкіри, зниженням її тургору і еластичності. У віддалені терміни виявляється тугоподвижность суглобів і остеопороз.

Класифікація ушкоджень нерва

Залежно від тяжкості ушкодження нерва виділяють наступні розлади:

• Струс. Морфологічні і анатомічні порушення відсутні. Чутливість і рухові функції відновлюються через 10-15 діб. після травми.
• забій (Контузія). Анатомічна безперервність нервового стовбура збережена, можливі окремі пошкодження епіневральних оболонки і крововиливи в тканину нерва. Функції відновлюються приблизно через місяць після пошкодження.
• здавлення. Виразність розладів безпосередньо залежить від тяжкості і тривалості здавлення, можуть спостерігатися як незначні минущі порушення, так і стійке випадання функцій, що вимагає проведення оперативного втручання.
• часткове пошкодження. Відзначається випадання окремих функцій, нерідко - в поєднанні з явищами подразнення. Самовільного відновлення, як правило, не відбувається, необхідна операція.
• Повний перерву. Нерв поділяється на два кінці - периферичний і центральний. При відсутності лікування (а в ряді випадків і при адекватному лікуванні) серединний фрагмент заміщається ділянкою рубцевої тканини. Мимовільне відновлення неможливо, в подальшому спостерігається наростаюча атрофія м`язів, порушення чутливості і трофічні розлади. Потрібне хірургічне лікування, однак, результат не завжди буває задовільним.

Симптоми пошкодження нервів

Пошкодження ліктьового нерва, в першу чергу проявляється руховими розладами. Активне згинання, розведення і зведення V і IV і частково III пальців неможливо, сила м`язів різко ослаблена. Протягом 1-2 місяців розвивається атрофія міжкісткових м`язів, внаслідок чого на тильному боці кисті починають різко виділятися контури п`ясткових кісток. У віддаленому періоді виникає характерна деформація кисті в формі кігтя. Середні і дистальніфаланги V і IV пальців знаходяться в стані згинання. Протиставлення мізинця неможливо. За ліктьовий стороні кисті спостерігаються розлади чутливості, секреторні і вазомоторні порушення.

Пошкодження серединного нерва супроводжується вираженим порушенням чутливості. Крім того, вже в початковому періоді добре помітні трофічні, секреторні і вазомоторні порушення. Шкіра иннервируемой області лущиться, блискуча, цианотичная, суха, гладка і легкоуразливими. нігті I-III пальців поперечно пописані, підшкірна клітковина нігтьових фаланг атрофована. Характер рухових розладів визначається рівнем ушкодження нерва.

Низькі ураження супроводжуються паралічем м`язів тенара, високі - порушенням долонно згинання кисті, пронации передпліччя, розгинання середніх фаланг III і II пальця, згинання I-III пальців. Протиставлення і відведення I пальця неможливо. М`язи поступово атрофуються, розвивається їх фіброзна дегенерація, тому при давності травми понад рік відновлення їх функції стає неможливим. формується "мавпяча кисть".

Пошкодження променевого нерва на рівні плеча або пахвовій області супроводжується яскравими руховими порушеннями. Виникає параліч розгиначів кисті та передпліччя, виявляється симптомом звисає або "падаючої" кисті. При пошкодженні нижчих відділів розвиваються тільки розлади чутливості (зазвичай за типом гипестезии). Страждає тильна поверхня променевої боку кисті і фаланг I-III пальців.

Пошкодження сідничного нерва проявляється порушенням згинання гомілки, паралічем пальців і стопи, втратою чутливості по задній поверхні стегна і практично по всій гомілці (за винятком внутрішньої поверхні), а також втратою ахіллового рефлексу. Можлива каузалгия - болісні пекучі болі в зоні іннервації травмованого нерва, що поширюються на всю кінцівку, а іноді і на тулуб. Часто спостерігається часткове пошкодження нерва з випаданням функцій його окремих гілок.

Пошкодження великогомілкової нерва проявляється випаданням ахіллового рефлексу, порушенням чутливості зовнішнього краю стопи, підошви і задньої поверхні гомілки. формується типова деформація: Стопа розігнути, задня група м`язів гомілки атрофована, пальці зігнуті, склепіння стопи заглиблений, п`ята виступає. Ходьба на носках, поворот стопи досередини, а також згинання пальців і стопи неможливі. Як і в попередньому випадку, нерідко розвивається каузалгия.

Пошкодження малогомілкового нерва супроводжується паралічем розгиначів пальців і стопи, а також м`язів, які забезпечують поворот стопи назовні. Відзначаються порушення чутливості по тилу стопи і зовнішньої поверхні гомілки. Формується характерна хода: пацієнт високо піднімає гомілку, сильно згинаючи коліно, потім опускає ногу на носок і тільки потім на підошву. Каузалгія і трофічні розлади, як правило, не виражені, ахилові рефлекс збережений.

Діагностика ушкоджень нерва

У постановці діагнозу найважливішу роль відіграють огляд, пальпація і неврологічне дослідження. При огляді звертають увагу на типові деформації кінцівки, колір шкіри, трофічні порушення, вазомоторні розлади і стан різних груп м`язів. Всі дані порівнюють із здоровою кінцівкою. При пальпації оцінюють вологість, еластичність, тургор і температуру різних ділянок кінцівки. Потім проводять дослідження чутливості, порівнюючи відчуття в здорової і хворої кінцівки. Визначають тактильну, больову і температурну чутливість, почуття локалізації роздратування, суглобово-м`язове почуття, стереогнозіса (впізнавання предмета на дотик, без контролю зору), а також почуття двомірних подразнень (визначення фігур, цифр або букв, які лікар "малює" на шкірі пацієнта).

Провідним додатковим методом дослідження в даний час є стимуляційна електроміографія. Ця методика дозволяє оцінити глибину і ступінь пошкодження нерва, з`ясувати швидкість проведення імпульсів, функціональний стан рефлекторної дуги і т. Д. Поряд з діагностичною цінністю, даний метод має і певне прогностичне значення, оскільки дозволяє виявляти ранні ознаки відновлення нерва.

Лікування пошкоджень нерва

Лікування пошкоджень нерва комплексне, використовуються як хірургічні методики, так і консервативна терапія. Консервативні заходи починають з перших днів після травми або оперативного втручання і продовжують аж до повного одужання. Їх мета - попередження розвитку контрактур і деформацій, стимуляція репаративних процесів, поліпшення трофіки, підтримання тонусу м`язів, профілактика фіброзу і рубцювання. Застосовують ЛФК, масаж і фізіолікування, в тому числі - УВЧ, електрофорез з новокаїном, кальцієм і лидазой, парафін, озокерит і електростимуляцію. Призначають медикаментозно-стимулюючу терапію: вітаміни В12 і В1, дибазол з нікотиновою кислотою, АТФ і пірогенал.

Показаннями до операції є вегетативно-трофічні розлади, порушення чутливості і рухові розлади в зоні іннервації пошкодженого нерва. Залежно від характеру травми і рубцевих змін може бути проведено невроліз (висічення рубців оболонки нерва), епіневральних шов (зіставлення нерва і зшивання його оболонки) або пластика нерва. При цьому широко застосовуються мікрохірургічні техніки, що дозволяють точно зіставляти ідентичні пучки пошкоджених кінців нервового стовбура.

Найкращі результати досягаються при ранніх хірургічних втручаннях - в середньому не більше 3 місяців з моменту травми, при травмах нервів кисті - не більше 3-6 місяців з моменту травми. Якщо операція з якихось причин не була проведена в ранні терміни, її слід виконати в віддаленому періоді, оскільки відновлювальні хірургічні заходи практично завжди дозволяють в тій чи іншій мірі поліпшити функцію кінцівки. Однак на істотне поліпшення рухових функцій при пізніх втручаннях розраховувати не варто, оскільки м`язи з часом піддаються фіброзного переродження.