Госпітальна пневмонія

Внутрішньолікарняна (нозокоміальна, госпітальна) пневмонія - придбана в стаціонарі інфекція нижніх дихальних шляхів, ознаки якої розвиваються не раніше 48 годин після надходження хворого в лікувальний заклад. Нозокоміальна пневмонія входить в трійку найпоширеніших внутрішньолікарняних інфекцій, поступаючись за поширеністю лише раневим інфекцій і інфекцій сечовивідних шляхів. Госпітальна пневмонія розвивається у 0,5-1% хворих, що перебувають на лікуванні в стаціонарах, а у пацієнтів відділень реанімації та інтенсивної терапії зустрічається в 5-10 разів частіше. Летальність при внутрішньолікарняної пневмонії надзвичайно висока - від 10-20% до 70-80% (в залежності від виду збудника і тяжкості фонового стану пацієнта).

Класифікація внутрішньолікарняної пневмонії

По термінах виникнення госпітальна інфекція підрозділяється на ранню і пізню. Ранньою вважається госпітальна пневмонія, що виникла в перші 5 діб після надходження в стаціонар. Як правило, вона викликається збудниками, які були присутні в організмі пацієнта ще до госпіталізації (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae і ін. Представниками мікрофлори верхніх дихальних шляхів). Зазвичай ці збудники проявляють чутливість до традиційних антибіотиків, а сама пневмонія протікає більш сприятливо.

Пізня госпітальна пневмонія маніфестує через 5 і більше днів стаціонарного лікування. Її розвиток зумовлений власне госпітальними штамами (метіціллінрезістентним St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae і ін.), Які проявляють високовірулентні властивості і полірезистентність до протимікробних препаратів. Перебіг і прогноз пізньої внутрішньолікарняної пневмонії дуже серйозні.

З урахуванням причинних факторів виділяють 3 форми нозокоміальноїінфекції дихальних шляхів: вентилятор-асоційовану, післяопераційну і аспирационную пневмонію. При цьому досить часто різні форми нашаровуються один на одного, ще в більшій мірі обтяжуючи протягом внутрішньолікарняної пневмонії і збільшуючи ризик летального результату.

Причини внутрішньолікарняної пневмонії

Основна роль в етіології внутрішньолікарняної пневмонії належить грамнегативною флорі (синьогнійної палички, клебсієли, кишкової палички, протею, серрацій і ін.) - ці бактерії виявляються в секреті дихальних шляхів в 50-70% випадків. У 15-30% пацієнтів провідним збудником виступає метицилінрезистентний золотистий стафілокок. За рахунок різних пристосувальних механізмів названі бактерії виробляють стійкість до більшості відомих антибактеріальних засобів. Анаероби (бактеріоди, фузобактерии і ін.) Є етіологічними агентами 10-30% внутрішньолікарняних пневмоній. Приблизно у 4% пацієнтів розвивається легионеллезная пневмонія - як правило, вона протікає по типу масових спалахів в стаціонарах, причиною яких служить контамінація легионеллами систем кондиціонування і водопостачання.

Значно рідше, ніж бактеріальні пневмонії, діагностуються нозокоміальні інфекції нижніх дихальних шляхів, викликані вірусами. Серед збудників внутрішньолікарняних вірусних пневмоній провідна роль належить вірусам грипу А та В, РС-вірусу, у хворих з ослабленим імунітетом - цитомегаловірусу.

Спільними факторами ризику інфекційних ускладнень з боку дихальних шляхів служать тривала госпіталізація, гіпокінезія, безконтрольна антибіотикотерапія, літній і старечий вік. Суттєве значення має тяжкість стану хворого, обумовлена супутніми ХНЗЛ, післяопераційним періодом, травмами, крововтратою, шоком, иммуносупрессией, комою та ін. Сприяти колонізації нижніх дихальних шляхів мікробної флорою можуть медичні маніпуляції: ендотрахеальний інтубація і реінтубація, трахеостомія, бронхоскопія, бронхографія і ін. Основними шляхами потрапляння патогенної мікрофлори в дихальні шляхи служать аспірація секрету ротоносоглоткі або вмісту шлунка, гематогенне поширення інфекції з віддалених вогнищ.

Вентилятор-асоційована пневмонія виникає у хворих, які перебувають на ІВЛ- при цьому кожен день, проведений на апаратному диханні, збільшує ризик розвитку внутрішньолікарняної пневмонії на 1%. Післяопераційна, або застійна пневмонія, розвивається у знерухомлених хворих, які перенесли важкі оперативні втручання, головним чином, на грудної та черевної порожнини. В цьому випадку фоном для розвитку легеневої інфекції є порушення дренажної функції бронхів і гіповентиляція. Аспіраційний механізм виникнення внутрішньолікарняної пневмонії характерний для хворих з цереброваскулярними розладами, у яких відзначаються порушення кашльового і ковтального рефлексов- в цьому випадку патогенну дію надають не тільки інфекційні агенти, але і агресивний характер шлункового аспірату.

Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії

Особливістю перебігу внутрішньолікарняної пневмонії є стерта симптомів, через що розпізнавання легеневої інфекції буває скрутним. В першу чергу, це пояснюється загальною вагою стану хворих, пов`язаної з основним захворюванням, хірургічним втручанням, літнім віком, коматозним станом і т. П.

Проте, в ряді випадків запідозрити внутрішньолікарняну пневмонію можна на підставі клінічних даних: наявність нових епізодів лихоманки, збільшення кількості мокротиння / трахеального аспирата або зміна їх характеру (в`язкості, кольору, запаху і ін.). Хворі можуть пред`являти скарги на появу або посилення кашлю, задишки, болю в грудній клітці. У пацієнтів, які перебувають у важкому або несвідомому стані слід звернути увагу на гіпертермію, збільшення частоти серцевих скорочень, тахікардію, ознаки гіпоксемії. Критеріями важкого інфекційного процесу в легенях служать ознаки вираженої дихальної (ЧД gt; 30 / хв.) І серцево-судинної недостатності (ЧСС gt; 125 / хв., АТ lt; 100/60 мм рт. ст.), порушення свідомості, двостороннє або мультілобарних ураження легень і ін. При цьому необхідно виключити можливі неінфекційні причини кардіопульмональний розладів: пневмоторакс, гострий респіраторний дистрес-синдром, набряк легенів, ТЕЛА, інфаркт легкого та ін. Ускладненнями внутрішньолікарняної пневмонії найчастіше стають абсцес легені, емпієма плеври, сепсис.

Діагностика внутрішньолікарняної пневмонії

Повний діагностичне обстеження при підозрі на внутрішньолікарняну пневмонію будується на поєднанні клінічних, фізикальних, інструментальних (рентгенографія легенів, КТ грудної клітини), лабораторних методів (ОАК, біохімічний і газовий склад крові, загальний аналіз, бакпосев мокротиння).

Для виставлення відповідного діагнозу пульмонологи керуються рекомендованими критеріями, що включають в себе: лихоманку вище 38,3 ° С, посилення бронхіальної секреції, гнійний характер мокротиння або бронхіального секрету, кашель, тахіпное, бронхіальне дихання, вологі хрипи, инспираторную крепитацию. Факт внутрішньолікарняної пневмонії підтверджується рентгенологічними ознаками (появою свіжих інфільтратів в легеневої тканини) і лабораторними даними (лейкоцитозом gt; 12,0х10⁹/ Л, паличкоядерних зрушенням gt; 10%, артеріальною гипоксемией Ра02lt; 60 мм рт. ст., Sa02 lt; 90%.).

З метою верифікації ймовірних збудників внутрішньолікарняної пневмонії і визначення антібіотікочувствітельності проводиться мікробіологічне дослідження секрету трахеобронхіального дерева. Для цього використовуються не тільки зразки вільно откашливаемой мокротиння, а й трахеальний аспірат, промивні води бронхів. Поряд з культуральним виділення збудника, широко застосовується ПЛР-дослідження.

Лікування внутрішньолікарняної пневмонії

Складність лікування внутрішньолікарняної пневмонії полягає в полірезистентності збудників до протимікробних препаратів та тяжкості загального стану хворих. У переважній більшості випадків первісна антибіотикотерапія є емпіричною, т. Е. Починається ще до мікробіологічної ідентифікації збудника. Після встановлення етіології внутрішньолікарняної пневмонії може бути проведена заміна препарату на більш дієвий щодо виявленого мікроорганізму.

Препаратами вибору при внутрішньолікарняної пневмонії, викликаної E.Coli і K. pneumoniae, служать цефалоспорини III-IV покоління, інгібіторзащіщенние пеніциліни, фторхінолони. Синьогнійна паличка чутлива до поєднання цефалоспоринів III-IV покоління (або карбапенеми) з аміноглікозидами. Якщо госпітальні штами представлені St. аureus, потрібно призначення цефазоліну, оксациллина, амоксиклавом і т. д. Для терапії аспергиллеза легких використовується вориконазол або каспофунгін.

У початковому періоді переважний внутрішньовенний шлях введення препарату, в подальшому при позитивній динаміці можливий перехід на внутрішньом`язові ін`єкції або пероральний прийом. Тривалість курсу антибіотикотерапії у пацієнтів з нозокоміальної пневмонією становить 14-21 день. Оцінка ефективності етіотропної терапії проводиться за динамікою клінічних, лабораторних та рентгенологічних показників.

Крім системної антибіотикотерапії, при внутрішньолікарняної пневмонії важливу увагу приділяється санації дихальних шляхів: проведення бронхоальвеолярного лаважу, трахеальной аспірації, інгаляційної терапії. Хворим показаний активний руховий режим: часта зміна положення і присадка в ліжку, ЛФК, дихальні вправи і т. П. Додатково проводиться дезінтоксикаційна і симптоматична терапія (інфузії розчинів, введення і прийом бронхолітиків, муколитиков, жарознижуючих препаратів). Для профілактики тромбозів глибоких вен призначається гепарин або носіння компресійного трікотажа- з метою попередження стресових виразок шлунка використовуються Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи. Пацієнтам з тяжкими септическими проявами може бути показано введення внутрішньовенних імуноглобулінів.

Прогноз і профілактика внутрішньолікарняної пневмонії

Клінічними результатами внутрішньолікарняної пневмонії можуть бути дозвіл, поліпшення, неефективність терапії, рецидив і летальний результат. Госпітальна пневмонія є головною причиною смертності в структурі внутрішньолікарняних інфекцій. Це пояснюється складністю її своєчасної діагностики, особливо у літніх, ослаблених хворих, пацієнтів, які перебувають в коматозному стані.

Профілактика внутрішньолікарняної пневмонії базується на комплексі медичних та епідеміологічних заходів: лікуванні супутніх вогнищ інфекції, дотриманні санітарно-гігієнічного режиму і інфекційного контролю в ЛПУ, попередженні перенесення збудників медперсоналом при проведенні ендоскопічних маніпуляцій. Надзвичайно важлива рання післяопераційна активізація пацієнтів, стимуляція відкашлювання мокроти- важкі хворі потребують адекватного туалеті ротоглотки, постійної аспірації трахеального секрету.