Аспіраційна пневмонія

Під аспіраційної пневмонією в пульмонології розуміється запалення легенів, що виникло в результаті встановленого епізоду випадкового потрапляння в нижні дихальні шляхи вмісту ротоносоглоткі або шлунка. Серед різних форм пневмоній аспіраційна пневмонія має досить велику питому вагу: на її частку припадає близько 23% випадків важких форм легеневої інфекції. 

Аспіраційний синдром нерідко зустрічається у практично здорових осіб під час сну. Так, при дослідженнях з іригації носоглотки розчином, міченим радіоактивними ізотопами, аспірація була зафіксована у 45-50% здорових людей і у 70% літніх пацієнтів у віці старше 75 років з порушенням свідомості. Проте, одного лише факту аспірації недостатньо для виникнення аспіраційної пневмонії. У механізмі розвитку пневмонії грає роль кількість аспірованого вмісту і його характер, число мікроорганізмів, що потрапляють в термінальні бронхіоли, їх вірулентність, стан захисних факторів організму.

Причини аспіраційної пневмонії

Аспіраційні пневмонії розвиваються на тлі випадкового попадання твердих частинок (чужорідних тіл) Або рідини в повітроносні шляхи.

Найчастіше преморбідним фоном для аспіраційних пневмоній служать порушення свідомості, зумовлені різними факторами: алкогольним сп`янінням, загальною анестезією, черепно-мозковою травмою, передозуванням лікарських засобів. Нерідко аспірація шлункового вмісту в бронхи відбувається у пацієнтів із захворюваннями периферичної та центральної нервової системи: міастенію, розсіяним склерозом, хворобою Паркінсона, епілепсію, цереброваскулярними порушеннями, метаболічної енцефалопатією, пухлинами головного мозку, інсультом.

Значна роль в патогенезі аспіраційної пневмонії належить захворювань, що супроводжується порушенням акту ковтання (дисфагією, регургітацією): ахалазии кардії, ГЕРХ, стенозу стравоходу, грижі стравохідного отвору діафрагми. Факторами ризику розвитку аспіраційної пневмонії можуть бути травматичні і ятрогенні пошкодження дихальних шляхів при пораненнях, сторонніх тілах трахеї і бронхів, блювоті різного генезу, проведенні трахеостомії, інтубації, ендотрахеальних маніпуляцій. У дитячому віці аспіраційний синдром може виникнути при аспірації меконію, насильницьке годування дитини, вдиханні чужорідних тіл в бронхи.

Важливим мікробіологічними субстратом при розвитку аспіраційної пневмонії виступає присутність в ротовій порожнині і верхніх дихальних шляхах патогенної мікрофлори при карієсі, пародонтозі, гингивите, тонзиліті і т.д.

У більшості випадків етіологія аспіраційних пневмоній носить полімікробний характер. Більше 50% випадків аспіраційної пневмонії викликається анаеробної флорою (Бактероїдами, превотеллой, фузобактеріямі, порфіромонадамі, вейлонелли і ін.) - близько 10% - тільки аеробними видами (стафілококами, гемофільної палички, клебсиеллой, кишковою паличкою, ентеробактеріями, протеєм, синьогнійної палички) - в інших випадках - комбінованої флорою.

Патогенез аспіраційної пневмонії

Сценарій розгортання подій при аспірації вмісту в трахеобронхіальне дерево може варіювати від повної відсутності порушень до розвитку респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності і загибелі пацієнта. Умовами, що приводять до розвитку аспіраційної пневмонії, служать порушення факторів місцевого захисту в дихальних шляхах і патологічний характер аспіраційних мас (кількість, хімічні властивості і рН, ступінь інфікованості та ін.).

Основними патогенетичними ланками, що приводять до виникнення аспіраційної пневмонії, виступають механічна обструкція дихальних шляхів, гострий хімічний пневмоніт і бактеріальна пневмонія.

При вдиханні великого обсягу аспирата або великих твердих частинок виникає механічна обструкція трахеобронхіального дерева. Виникає при цьому захисний кашльовий рефлекс сприяє ще більш глибокому проникненню аспірованого субстрату в бронхи і бронхіоли, що може привести до розвитку набряку легенів. Механічна обструкція супроводжується розвитком ателектазов легкого і застоєм секрету, на тлі яких збільшується ризик інфікування легеневої паренхіми.

У відповідь на агресивну дію аспірованого вмісту розвивається гострий хімічний пневмоніт, що характеризується викидом біологічно активних речовин, активацією системи комплементу, вивільненням факторів некрозу пухлин, цитокінів і т. Д. Подальші патологічні зміни в легеневій паренхімі обумовлені її пошкодженням біологічно активними речовинами, а не прямою дією аспирата. На тлі рефлекторного бронхоспазма, ателектазу частини легкого, зниження легеневої перфузії і прямого пошкодження альвеол швидко розвивається гіпоксемія.

З приєднанням бактеріального компонента наростає дихальна недостатність, лихоманка, кашель, т. е. з`являються всі ознаки бактеріальної пневмонії. У цій стадії аспіраційної пневмонії рентгенологічно визначаються вогнища інфільтрації, нерідко виникають легеневі абсцеси і емпієма плеври.

Симптоми аспіраційної пневмонії

У клінічному перебігу аспіраційна пневмонія проходить етапи пневмонита, некротизуючої пневмонії, абсцедування і емпієми плеври.

На відміну від бактеріальної легеневої інфекції, клініка аспіраційної пневмонії розгортається поступово і стерто. Протягом декількох днів після епізоду аспірації можуть мати місце субфебрилітет, слабкість, сухий болісний кашель. Надалі наростають задишка, біль у грудній клітці, лихоманка, тахікардія, ціаноз, виділення пінистої мокроти з домішкою крові при кашлі.

Нерідко, вже через 10-14 діб при аспіраційної пневмонії виникає абсцедирование легеневої тканини і емпієма плеври. При цьому з`являється продуктивний кашель з виділенням гнійного мокротиння з гнильним запахом, кровохаркання, озноб.

Діагностика аспіраційної пневмонії

На аспирационную пневмонію вказує наявність в анамнезі епізоду аспірації, що підтверджується фізикальними, рентгенологічними, ендоскопічними та мікробіологічними даними.

Під час огляду виявляються ознаки гіпоксемії (задишка, ціаноз, тахікардія), відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, іноді - гнильний запах з рота. Рентгенографія легенів в 2-х проекціях дозволяє визначити типову локалізацію аспіраційної пневмонії в так званих залежних сегментах легкого: задніх верхнедолевих і верхніх ніжнедолевие сегментах (при аспірації вмісту в горизонтальному положенні) або нижніх частках (при знаходженні пацієнта під час аспірації в горизонтальній позиції). Крім цього, визначаються ателектази легкого, осередки деструкції в легеневій паренхімі, скупчення газу над ексудатом в порожнині плеври.

Важливим етапом діагностики аспіраційної пневмонії служить бактеріологічний посів мокротиння на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків, а також бактеріологічне дослідження промивних вод бронхів. Тому з діагностичною метою зазвичай вдаються до проведення бронхоскопії з забором мокротиння, взяття промивних вод з трахеобронхіального дерева.

При наявності абсцесів проводиться трансторакальная пункція під рентгенівським або ультразвуковим контролем- при емпіємі плеври - дренування плевральної порожнини з проведенням аналізу плеврального випоту.

Для з`ясування тяжкості гіпоксемії при аспіраційної пневмонії досліджується газовий склад крові, КОС крові. Проводиться дослідження біохімічних показників крові, посів крові на стерильність, на аеробні та анаеробні бактерії.

Для з`ясування причин, що призвели до аспіраційної пневмонії, крім огляду пацієнта пульмонологом і торакальним хірургом, може знадобитися консультація гастроентеролога, невролога, отоларинголога.

Лікування аспіраційної пневмонії

При аспірації чужорідних тіл, що призводять до обтурації просвіту повітроносних шляхів, показано термінове ендоскопічне видалення стороннього тіла з трахеї / бронха. Проводиться оксигенотерапія - подача зволоженого кисню, в важких випадках - інтубація і ШВЛ.

Основою лікування аспіраційної пневмонії служить антибактеріальна терапія. При призначенні протимікробних препаратів враховується чутливість до них анаеробних і аеробних збудників. При аспіраційних пневмоніях зазвичай призначають комбінації декількох антибактеріальних препаратів (наприклад, фторхіналонов або цефалоспоринів і метронідазолу). Тривалість курсу антибактеріального лікування при аспіраційної пневмонії становить 14 днів.

При наявності абсцесів в легенях виконується їх дренування, проводиться вібраційний масаж, перкуторний масаж грудної клітини. При необхідності здійснюється повторна трахеальная аспірація секрету, санаційні бронхоскопії і бронхоальвеолярний лаваж. До хірургічного втручання вдаються при організації абсцесів великих розмірів (більше 6 см), легеневій кровотечі, освіту бронхоплевральной фістули.

При аспіраційної пневмонії, ускладненій емпієма плеври, виконується дренування плевральної порожнини, проводяться санаційні промивання, введення в порожнину плеври антибіотиків і фібринолітиків. Можливе проведення відкритого дренування (торакостоміі), плевректоміі з декортикацією легкого.

Прогноз і профілактика аспіраційної пневмонії

При невеликих обсягах аспірованого вмісту, стабільному загальному тлі і своєчасному грамотному лікуванні, прогноз при аспіраційної пневмонії не викликає побоювань. У разі розвитку масивного пневмонита, легеневих абсцесів, емпієми плеври, бронхоплевральних свищів, сепсису - прогноз вкрай серйозний. Летальність при ускладненому перебігу аспіраційних пневмоній складає 22%.

З огляду на високий ризик аспіраційної пневмонії серед осіб, які страждають захворюваннями нервової і травної систем, необхідно проводити лікування основного патологічного стану. Пацієнтам з дисфагією і схильністю до аспірації рекомендується дробове харчування і щадна дієта. Для профілактики рефлюксу у пацієнтів з дисфагією, тяжкохворих і післяопераційних пацієнтів необхідно піднімати головний кінець ліжка під кутом 30-45 °. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які перебувають на ШВЛ, зондовом харчуванні. Велику роль у попередженні аспіраційних пневмоній грає гігієна і своєчасна санація порожнини рота, регулярне відвідування стоматолога.