Бактеріальна деструкція легень

Бактеріальна деструкція легень (син. Гнійно-деструктивна пневмонія) - запалення легеневої тканини, яка купує гнійно-некротичний характер і призводить до грубих морфологічних змін паренхіми легенів. Бактеріальної деструкцією легень ускладнюються близько 10% пневмоній у дітей, летальність при цьому становить 2-4%. Серед дорослих гнійно-деструктивна пневмонія найчастіше реєструється у чоловіків у віці 20-40 років. Приблизно в 2/3 випадків вражається права легеня, в 1/3 - ліва легеня, дуже рідко (у 1-5% хворих) розвивається двостороння бактеріальна деструкція легень. Оскільки дане стан завжди вдруге і розвивається на тлі бактеріальної пневмонії, найважливішим завданням пульмонології є пошук шляхів попередження, ранньої діагностики та оптимального лікування деструктивних процесів в легенях.

Класифікація бактеріальної деструкції легень

Бактеріальні деструкції легень класифікуються за етіології, механізму інфікування, формам поразки, течією. Залежно від типу збудника розрізняють процеси, викликані аеробного, анаеробної, аеробно-анаеробної флорою. Деякі автори на підставі цього ж принципу розрізняють стафілококові, стрептококові, протейні, синьогнійної, змішані деструкції. За механізмом ураження патологічні процеси діляться на первинні (аерогенним - 80%) і вторинні (гематогенні - 20%).

Серед клініко-рентгенологічних форм бактеріальної деструкції легень виділяють:

• преддеструкцію (гострі масивні пневмонії і лобіт)
• легеневі форми (булли і абсцеси легенів)
• легенево-плевральні форми (гній, пневмоторакс, пиопневмоторакс)
• хронічні форми (кісти легенів, пневмофіброз, бронхоектази, хронічний абсцес легені, емпієма плеври) Є наслідками гострої деструкції.

У клінічній практиці переважають легенево-плевральні форми деструкції, на частку легеневих припадає лише 15-18%. За динамікою перебігу процес може бути стабільним, прогресуючим, регрессірующім- неускладненим і ускладненим. Перебіг бактеріальної деструкції легень може бути гострим, затяжним і септичним.

Причини бактеріальної деструкції легень

Найбільш частими ініціаторами деструктивних пневмоній виступають стафілококи, зеленящий стрептококи, протей, синьогнійна і кишкова палички. Серед збудників відзначається абсолютне переважання стафілокока, що змусило виділити в особливу етіологічну підгрупу стафілококову деструкцію легень. Рідше бактеріальну деструкцію легень викликають палички Пфейффера і Фридлендера, пневмококи. У більшості випадків початок гнійно-некротичних процесів дають мікробні асоціації, одночасно представлені 2-3 і більше видами бактерій.

В основі розвитку первинної бактеріальної деструкції легень лежить аерогенної або аспіраційний механізм проникнення збудників в легені з розвитком бактеріальної пневмонії. Факторами ризику в цьому випадку виступають попередні запалення легенів ГРВІ, аспірація вмісту носо-і ротоглотки, шлунка- ГЕРБ, фіксація чужорідних тіл в бронхах і ін. При вторинно метастатической деструкції чільне значення належить гематогенному поширенню інфекції з локальних гнійних вогнищ (при гострому остеомієліті, фурункульозі, пупковому сепсисі та ін.).

Розвитку бактеріальної деструкції легень сприяють стану, що супроводжуються зниженням кашльового рефлексу, рівня свідомості і резистентності організму: нікотинова залежність, зловживання алкоголем, наркоманія, професійні шкідливості, ЧМТ, епілептичні напади, інсульт, кома, цукровий діабет, переохолодження, перенесені інфекції і ін. Нерідко деструктивні процеси в легеневої тканини розвиваються внаслідок функціонуючих стравохідно-бронхіальних свищів, поранення легкого.

У своєму розвитку бактеріальна деструкція легень проходить три стадії: преддеструкціі (від 1-2 до 7-14 діб), власне деструктивних змін і результату. Стадія преддеструкціі протікає по типу очагово-зливної пневмонії або гнійного лобита. Друга стадія характеризується некрозом і розпадом легеневої паренхіми з подальшим відторгненням некротичних мас і формуванням осумкованной гнійної порожнини. Успішним результатом бактеріальної деструкції легень є одужання з формуванням пневмофиброза або кісти легкого, до числа несприятливих відносяться ускладнення і смерть.

Симптоми бактеріальної деструкції легень

Клінічна симптоматика деструктивної пневмонії розгортається тоді, коли гострі прояви запалення легенів вже стихають. Таким чином, на тлі задовільного самопочуття знову виникає гіпертермія до 38-39^про С, озноб, слабкість, пітливість, сухий кашель, біль у грудній клітці. Стрімко наростає задишка і ціаноз- стан пацієнта швидко погіршується. Зазвичай в стадії преддеструкціі специфічні рентгенологічні дані відсутні, тому хворому виставляється діагноз пневмонії.

Разом з тим, запідозрити почалася бактеріальну деструкцію легень дозволяє ряд клінічних ознак: гнильний запах з рота, важка інтоксикація, характерна для гнійних процесів (адинамія, тахікардія, температурні піки до 39-40^проС, анорексія та ін.). Після прориву абсцесу в бронхи починається рясне відкашлювання гнійної смердючої мокроти. На цьому тлі відзначається поліпшення самопочуття, зниження температури, підвищення активності, поява апетиту і т. Д. Якщо дренування абсцесу не відбувається, гнійно-септичний синдром зберігається і прогресує.

При піоторакс стан хворого погіршується поступово. Виникають виражені болі в грудях при диханні, прогресує задишка, температура тіла підвищується, головним чином, по вечорах. У дітей може розвинутися абдомінальний синдром, що симулює гострий живіт, і нейротоксикоз. Бурхливий клінічний перебіг може приймати пиопневмоторакс, що є наслідком розриву легеневої тканини і прориву гнійного вогнища в плевральну порожнину. У цьому випадку різко виникає нападоподібний кашель, задишка, наростаючий ціаноз, тахікардія. Внаслідок раптово розвинувся колапсу легкого і плевропульмонального шоку можливе короткочасне апное. При обмеженому піопневмотораксе вся симптоматика виражена помірно.

Течією хронічних форм бактеріальної деструкції легень властиві ознаки гнійної інтоксикації (блідий, землисто-сірий колір шкіри, нездужання, поганий апетит, схуднення). Турбує кашель з помірною кількістю гнійного мокротиння з запахом, кровохаркання, невелика задишка. Типовий легкий ціаноз, потовщення дистальних фаланг пальців.

Різні форми бактеріальної деструкції легень можуть ускладнюватися легеневою кровотечею, внутрішньоплеврально кровотечею (гемотораксом), перикардитом, гострою нирковою недостатністю, амілоїдозом, сепсисом, поліорганної недостатністю.

Діагностика бактеріальної деструкції легень

В аналізах крові - ознаки активного запалення: лейкоцитоз із зсувом вліво, значне підвищення ШОЕ збільшення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, серомукоїд, фібрину. Мікроскопічне дослідження мокротиння визначає її гнійний характер, велику кількість лейкоцитів, наявність еластичних волокон, холестерину, жирних кислот. Ідентифікація збудника проводиться при бактеріологічному посіві мокротиння. Бронхіальний секрет може бути отриманий як при відкашлювання, так і під час проведення діагностичної бронхоскопії.

Картина, що виявляється за даними рентгенографії легких, різниться в залежності від форми бактеріальної деструкції легень. У типових випадках легеневі деструкції визначаються у вигляді порожнин з горизонтальним рівнем рідини, навколо яких поширюється запальна інфільтрація легеневої тканини. При плевральних ускладненнях виявляється зміщення тіні середостіння в здорову сторону, рівень рідини в плевральній порожнині, частковий або повний колапс легені. У цьому випадку доцільно доповнення рентгенологічної картини даними УЗД плевральної порожнини, плевральної пункції і дослідження ексудату.

Бактеріальну деструкцію легень потрібно диференціювати від порожнинної форми раку легкого, бронхогенних і ехінококкових кіст, кавернозного туберкульозу. У проведенні Дифдіагностика, повинні брати участь пульмонологи, торакальні хірурги, фтизіатри.

Лікування бактеріальної деструкції легень

Залежно від форми і перебігу бактеріальної деструкції легень її лікування може бути консервативним або хірургічним з обов`язковою госпіталізацією в пульмонологічний стаціонар або відділення торакальної хірургії. Консервативний підхід можливий при добре дренуються неускладнених абсцесах легені, гострій емпіємі плеври.

Незалежно від тактики ведення патології проводиться масивна антибактеріальна, дезінтоксикаційна та імуностимулюючі терапія. Антибіотики (карбапенеми, фторхінолони, цефалоспорини, аміноглікозиди) вводяться внутрішньовенно, а також ендобронхіально (під час проведення санаційних бронхоскопій) і внутриплеврально (в процесі лікувальних пункцій або проточно-промивного дренування плевральної порожнини). Крім інфузійної детоксикації, в лікуванні бактеріальних деструкцій легких знаходять широке застосування екстракорпоральних методів (ВЛОК, УФОК, плазмаферез, гемосорбція). Иммунокорригирующая терапія передбачає введення гамма-глобулінів, гіперімунною плазми, імуномодуляторів та ін. В фазі стихання запалення медикаментозна терапія доповнюється методами функціональної реабілітації (фізіопроцедурами, ЛФК).

З оперативних методів лікування при неадекватному спорожнення гнійника в легкому використовується пневмотомія (відкрите дренування), іноді - лобектомія, білобектомія або пневмонектомія. При хронічній емпіємі плеври може знадобитися проведення торакопластікі або плевректоміі з декортикацією легкого.

Прогноз і профілактика бактеріальної деструкції легень

Повним одужанням закінчується приблизно чверть випадків бронхіальної деструкції легких- у половини хворих досягається клінічне одужання зі збереженням залишкових рентгенологічних змін. Хронизация захворювання відбувається в 15-20% спостережень. Летальним результатом закінчується 5-10% випадків.

Основу профілактики розвитку бактеріальної деструкції легень становить своєчасна антибіотикотерапія бактеріальних пневмоній і гнійних позалегеневих процесів, клініко-рентгенологічних контроль вилікування, підвищена увага до хворих групи ризику по розвитку деструктивних процесів в легенях. На етапі первинної профілактики важлива пропаганда здорового способу життя, боротьба з алкоголізмом і наркоманією.