Тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь - суправентрикулярна тахікардія, що характеризується надмірно частим, але регулярним передсердним ритмом. Поряд з мерехтінням (фибрилляцией) передсердь (частою, але нерегулярної, безладної діяльністю передсердь), тріпотіння відноситься до різновидів миготливої аритмії. Мерехтіння і тріпотіння передсердь тісно пов`язані між собою і можуть чергуватися, взаємно змінюючи один одного. У кардіології тріпотіння передсердь зустрічається значно рідше, ніж мерехтіння (0,09% проти 2-4% в загальній популяції) і зазвичай протікає у вигляді нападів. Тріпотіння передсердь частіше розвивається у чоловіків старше 60 років.

Причини тріпотіння передсердь

У більшості випадків тріпотіння передсердь виникає на тлі органічних захворювань серця. Причинами даного виду аритмії можуть служити ревматичні пороки серця, ІХС (атеросклеротичний кардіосклероз, гострий інфаркт міокарда), кардіоміопатії, миокардиодистрофии, міокардит, перикардит, гіпертонічна хвороба, Протипоказання, WPW-синдром. Тріпотіння передсердь може ускладнювати перебіг раннього післяопераційного періоду після кардіохірургічних втручань з приводу вроджених вад серця, аортокоронарного шунтування.

Тріпотіння передсердь зустрічається і у хворих з ХОЗЛ, емфіземою легенів, тромбоемболією легеневої артерії. при легеневому серці тріпотінням передсердь іноді супроводжується термінальна стадія серцевої недостатності. Факторами ризику тріпотіння передсердь, не пов`язаними з патологією серця, можуть виступати цукровий діабет, тиреотоксикоз, синдром сонних апное, алкогольна, лікарська та ін. інтоксикації, гіпокаліємія.

Якщо передсердна тахіаритмія розвивається у практично здорової людини без видимих причин, кажуть про ідіопатичному тріпотіння передсердь. Не виключається роль генетичної схильності до виникнення мерехтіння і тріпотіння передсердь.

Патогенез тріпотіння передсердь

Основу патогенезу тріпотіння передсердь становить механізм macro-re-entry - багаторазове повторне порушення міокарда. Типовий пароксизм тріпотіння передсердь обумовлений циркуляцією великого правопредсердний кола re-entry, який спереду обмежений кільцем трикуспідального клапана, а ззаду - евстахиева гребенем і порожніми венами. Тригерними факторами, необхідними для індукції аритмії, можуть виступати нетривалі епізоди фібриляції передсердь або передсердні екстрасистоли. При цьому наголошується висока частота деполяризації передсердя (близько 300 уд. За хв.).

Оскільки АВ-вузол не в змозі пропускати імпульси такої частоти, в шлуночок, як правило, проводиться лише половина передсердних імпульсів (блок 2: 1), тому шлуночки скорочуються з частотою близько 150 уд. в хвилину. Значно рідше блоки виникають в співвідношенні 3: 1, 4: 1 або 5: 1. Якщо коефіцієнт проведення змінюється, шлуночковий ритм стає нерегулярним, що супроводжується стрибкоподібним збільшенням або зменшенням частоти серцевих скорочень. Вкрай небезпечним співвідношенням предсердно-желудочкового проведення є коефіцієнт 1: 1, що виявляється різким збільшенням ЧСС до 250-300 уд. в хв., зниженням серцевого викиду і втратою свідомості.

Класифікація тріпотіння передсердь

Виділяють типовий (класичний) і атиповий варіанти тріпотіння передсердь. При класичному варіанті тріпотіння передсердь циркуляція хвилі збудження відбувається в правому передсерді по типовому кругу- при цьому розвивається частота тріпотіння 240-340 в хв. Типове тріпотіння передсердь є істмусзавісімим, т. Е. Піддається купированию і відновленню синусового ритму за допомогою кріоабляціі, радіочастотної абляції, ЧСЕС в області каво-трикуспідального перешийка (істмуса) як найбільш уразливого ланки петлі macro-re-entry.

Залежно від спрямованості циркуляції хвилі збудження розрізняють два різновиди класичного тріпотіння передсердь: counterclockwise - хвиля збудження циркулює навколо трикуспідального клапана проти годинникової стрілки (90% випадків) і clockwise - хвиля збудження циркулює в петлі macro-re-entry за годинниковою стрілкою (10% випадків ).

Атипове (істмуснезавісімое) тріпотіння передсердь характеризується циркуляцією хвилі збудження в лівому або правому передсерді, але не за типовим колі, що супроводжується появою хвиль з частотою тріпотіння 340-440 в хвилину. З урахуванням місця формування кола macro-re-entry розрізняють правопредсердний (множественноцікловое і верхнепетлевое) і левопредсердного істмуснезавісімие тріпотіння передсердь. Атипове тріпотіння передсердь неможливо купірувати за допомогою ЧПЕКС через відсутність зони повільного проведення.

З точки зору клінічного перебігу розрізняють вперше розвинене тріпотіння передсердь, пароксизмальна, персистирующую і постійну форму. Пароксизмальна форма триває менше 7 днів і купірується самостійно. Персистирующая форма тріпотіння передсердь має тривалість більше 7 днів, при цьому самостійне відновлення синусового ритму неможливо. Про постійну формі тріпотіння передсердь говорять в тому випадку, якщо медикаментозна або електрична терапія не принесла бажаного ефекту або не проводилася.

Патогенетичне значення тріпотіння передсердь визначається ЧСС, від якої залежить вираженість клінічної симптоматики. Тахісістолія призводить до діастолічної, а потім і систолічною скорочувальної дисфункції міокарда лівого шлуночка і розвитку хронічної серцевої недостатності. При тріпотіння передсердь має місце зниження коронарного кровотоку, яке може досягати 60%.

Симптоми тріпотіння передсердь

Клініка вперше розвинувся або пароксизмального тріпотіння передсердь характеризується раптовими нападами серцебиття, які супроводжуються загальною слабкістю, зниженням фізичної витривалості, дискомфортом і тиском у грудній клітці, стенокардією, задишкою, артеріальноюгіпотензією, запамороченням. Частота пароксизмів тріпотіння передсердь варіює від одного на рік до декількох в день. Напади можуть виникати під впливом фізичного навантаження, спекотної погоди, емоційного стресу, рясного пиття, вживання алкоголю і розлади кишечника. При високій частоті пульсу нерідко виникають пресінкопальние або синкопальні стани.

Навіть безсимптомний перебіг тріпотіння передсердь супроводжується високим ризиком розвитку ускладнень: шлуночкових тахіаритмій, фібриляції шлуночків, системних тромбоемболій (інсульту, інфаркту нирки, ТЕЛА, гострої оклюзії мезентеріальних судин, оклюзії судин кінцівок), Серцевої недостатності, зупинки серця.

Діагностика тріпотіння передсердь

Клінічне обстеження хворого з тріпотінням передсердь виявляє прискорений, але ритмічний пульс. Однак при коефіцієнті проведення 4: 1 пульс може становити 75-85 уд. в хв., а при постійній зміні коефіцієнта ритм серця стає неправильним. Патогномонічним ознакою тріпотіння передсердь служить ритмічна і часта пульсація шийних вен, відповідна ритму передсердь і перевищує артеріальний пульс в 2 і більше разів.

Реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях виявляє часті (до 200-450 в хв.) Регулярні, передсердні хвилі F, мають пилкоподібну форму- відсутність зубців Р правильний шлуночковий ритм незмінені шлуночкові комплекси, яким передує певна кількість передсердних хвиль (4: 1, 3 : 1, 2: 1 і т. д.). Проба з масажем каротидного синуса підсилює АВ-блокаду, в результаті чого передсердні хвилі стають більш вираженими.

За допомогою добового моніторування ЕКГ оцінюється частота пульсу в різний час доби, і фіксуються пароксизми тріпотіння передсердь. При проведенні УЗД серця (трансторакальной ЕхоКГ) досліджуються розміри порожнин серця, скорочувальна функція міокарда, стан серцевих клапанів. Виконання чреспищеводной ЕхоКГ дозволяє виявити тромби в передсердях.

Біохімічне дослідження крові призначається для виявлення причин тріпотіння передсердь і може включати визначення електролітів, гормонів щитовидної залози, ревматологічні проби і т. Д.

Для уточнення діагнозу тріпотіння передсердь і диференціальної діагностики з іншими видами тахиаритмий може знадобитися проведення електрофізіологічного дослідження серця.

Лікування тріпотіння передсердь

Лікувальні заходи при тріпотіння передсердь спрямовані на купірування пароксизмів, відновлення нормального синусового ритму, запобігання майбутніх епізодів розлади.

Для лікарської терапії тріпотіння передсердь застосовуються бета-блокатори (наприклад, метопролол та ін.), Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем), препарати калію, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати (аміодарон, ібутилід, соталол). Для зниження тромбоемболічного ризику показано проведення антикоагулянтної терапії (гепарин внутрішньовенно, підшкірно варфарин).

Для купірування типових пароксизмів тріпотіння передсердь методом вибору є проведення ЧСЕС. При гострому судинному колапсі, стенокардії, ішемії мозку, наростання серцевої недостатності показана електрична кардіоверсія розрядами малої потужності (від 20-25 Дж). Ефективність електроімпульсної терапії підвищується на тлі проведення лікарської антиаритмічної терапії.

Рецидивирующая і постійна форми тріпотіння передсердь є показаннями для радіочастотної абляції або кріоабляціі вогнища macro-re-entry. Ефективність катетерной абляції при тріпотіння передсердь перевищує 95%, ризик розвитку ускладнень складає менше 1,5%. Хворим з Протипоказання і пароксизмами тріпотіння передсердь показана Мірча AV-вузла і імплантація ЕКС.

Прогноз і профілактіака тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь характеризується резистентністю до протиаритмічних медикаментозному лікуванню, стійкістю пароксизмів, схильністю до рецидиву. Рецидиви тріпотіння можуть переходити в мерехтіння передсердь. Тривалий перебіг тріпотіння передсердь призводить до розвитку тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності.

Пацієнти з тріпотінням передсердь потребують спостереження кардіолога-аритмолога, консультації кардіохірурга для вирішення питання про доцільність хірургічної деструкції аритмогенного вогнища.

Профілактика тріпотіння передсердь вимагає лікування первинних захворювань, зниження рівня стресу і тривожності, припинення вживання кофеїну, нікотину, алкоголю, деяких лікарських засобів.