Пароксизмальнатахікардія

пароксизмальнатахікардія - вид аритмії, що характеризується нападами серцебиття (пароксизмами) з частотою серцевих скорочень від 140 до 220 і більше за хвилину, що виникають під впливом ектопічних імпульсів, які призводять до заміщення нормального синусового ритму. Пароксизми тахікардії мають раптовий початок і закінчення, різну тривалість і, як правило, збережений регулярний ритм. Ектопічні імпульси можуть генеруватися в передсердях, атріовентрикулярному з`єднанні або шлуночках.

Пароксизмальнатахікардія етіологічно і патогенетично подібна до екстрасистолією, і кілька екстрасистол, наступних підряд, розцінюються як нетривалий пароксизм тахікардії. При пароксизмальній тахікардії серце працює неекономно, кровообіг здійснюється неефективно, тому пароксизми тахікардії, що розвиваються на тлі кардіопатологій, призводять до недостатності кровообігу.

Пароксизмальнатахікардія в різних формах виявляється у 20-30% пацієнтів при тривалому ЕКГ-моніторування.

Класифікація пароксизмальної тахікардії

За місцем локалізації патологічних імпульсів виділяють предсердную, предсердно-шлуночкову (атріовентрикулярну) і шлуночкову форми пароксизмальної тахікардії. Передсердна і передсердно-шлуночкова пароксизмальні тахікардії об`єднуються в наджелудочковую (суправентрикулярна) форму.

За характером перебігу зустрічаються гостра (пароксизмальна), постійно зворотна (хронічна) і безперервно рецидивна форми пароксизмальної тахікардії. Перебіг безперервно рецидивуючої форми може тривати роками, викликаючи аритмогенну дилатаційну кардиомиопатию і недостатність кровообігу.

За механізмом розвитку розрізняються реципрокная (пов`язана з механізмом re-entry в синусовомувузлі), ектопічна (або вогнищева), багатофокусного (або многоочаговая) форми наджелудочковой пароксизмальної тахікардії.

В основі механізму розвитку пароксизмальної тахікардії в більшості випадків лежить повторний вхід імпульсу і кругова циркуляція збудження (реципрокний механізм re-entry). Рідше пароксизм тахікардії розвивається в результаті наявності ектопічного вогнища аномального автоматизму або вогнища постдеполярізаціонной критичної активності. Незалежно від механізму виникнення пароксизмальної тахікардії завжди передує розвиток екстрасистолії.

Причини пароксизмальної тахікардії

За етіологічним факторам пароксизмальнатахікардія подібна до екстрасистолією, при цьому суправентрикулярная форма зазвичай викликається підвищенням активації симпатичного відділу нервової системи, а шлуночкова - запальними, некротичними, дистрофічними або склеротичними ураженнями серцевого м`яза.

При шлуночкової формі пароксизмальної тахікардії вогнище виникнення ектопічного збудження розташовується в шлуночкових відділах провідної системи - пучку Гіса, його ніжках, а також волокнах Пуркіньє. Розвиток шлуночкової тахікардії частіше відзначається у чоловіків похилого віку при ІХС, інфарктах міокарду, миокардитах, гіпертонічної хвороби, пороках серця.

Важливою передумовою розвитку пароксизмальної тахікардії служить наявність додаткових шляхів проведення імпульсу в міокарді вродженого характеру (пучка Кента між шлуночками і передсердями, що ходять по атріовентрикулярний вузол-волокон Махейма між шлуночками і атріовентрикулярним вузлом) або виникли в результаті поразок міокарда (міокардиту, інфаркту, кардіоміопатії). Додаткові шляхи проведення імпульсу викликають патологічну циркуляцію збудження по міокарду.

У деяких випадках в атріовентрикулярному вузлі розвивається, так звана, поздовжня дисоціація, яка веде до нескоординованих функціонуванню волокон атріовентрикулярного з`єднання. При явищі поздовжньої дисоціації частина волокон провідної системи функціонує без відхилень, інша, навпаки, проводить збудження в протилежному (ретроградном) напрямку і служить основою для кругової циркуляції імпульсів з передсердь в шлуночки і потім по ретроградним волокнам назад в передсердя.

У дитячому та підлітковому віці іноді зустрічається ідіопатична (есенціальна) пароксизмальнатахікардія, причину якої не вдається достовірно встановити. В основі нейрогенних форм пароксизмальної тахікардії лежить вплив психоемоційних факторів і підвищеної симпатоадреналової активності на розвиток ектопічних пароксизмів.

Симптоми пароксизмальної тахікардії

Пароксизм тахікардії завжди має раптове чітке початок і таке ж закінчення, при цьому його тривалість може варіювати від декількох діб до декількох секунд.

Початок пароксизму пацієнт відчуває як поштовх в області серця, що переходить в посилене серцебиття. Частота серцевих скорочень під час пароксизму досягає 140-220 і більше за хвилину при збереженому правильному ритмі. Приступ пароксизмальної тахікардії може супроводжуватися запамороченням, шумом у голові, почуттям стискання серця. Рідше відзначається минуща вогнищева неврологічна симптоматика - афазія, геміпарези. Перебіг пароксизму надшлуночкової тахікардії може протікати з явищами вегетативної дисфункції: пітливістю, нудотою, метеоризмом, легким субфебрилитетом. Після закінчення нападу на протязі декількох годин відзначається поліурія з виділенням великої кількості світлої сечі низької щільності (1,001-1,003).

Тривале протягом пароксизму тахікардії може викликати падіння артеріального тиску, розвиток слабкості і непритомності.

Переносимість пароксизмальної тахікардії гірше у пацієнтів з кардіопатологією. Шлуночковатахікардія зазвичай розвивається на тлі захворювань серця і має більш серйозний прогноз.

Ускладнення пароксизмальної тахікардії

При шлуночкової формі пароксизмальної тахікардії з частотою ритму більше 180 уд. в хвилину може розвинутися мерехтіння шлуночків.

Тривалий пароксизм може призводити до тяжких ускладнень: гострої серцевої недостатності (Кардіогенного шоку і набряку легенів). Зниження величини серцевого викиду під час пароксизму тахікардії викликає зменшення коронарного кровопостачання і ішемію серцевого м`яза (стенокардію або інфаркт міокарда). Перебіг пароксизмальної тахікардії призводить до прогресування хронічної серцевої недостатності.

Діагностика пароксизмальної тахікардії

Пароксизмальнатахікардія може бути діагностована по типовості нападу з раптовим початком і закінченням, а також даними дослідження частоти серцевих скорочень.

Суправентрикулярна і шлуночкова форми тахікардії розрізняються за ступенем почастішання ритму. При шлуночкової формі тахікардії ЧСС зазвичай не перевищує 180 уд. в хвилину, а проби з порушенням блукаючого нерва дають негативні результати, тоді як при суправентрикулярної тахікардії ЧСС досягає 220-250 уд. в хвилину, і пароксизм купірується за допомогою вагусного маневру.

При реєстрації ЕКГ під час нападу визначаються характерні зміни форми і полярності зубця Р, а також його розташування щодо шлуночкового комплексу QRS, що дозволяють розрізнити форму пароксизмальної тахікардії.

Для передсердної форми типово розташування зубця Р (позитивного або негативного) перед комплексом QRS. При пароксизмі, що виходить з предсердно-шлуночкового з`єднання, реєструється негативний зубець Р, розташований позаду комплексу QRS або зливається з ним. Для шлуночкової форми характерна деформація і розширення комплексу QRS, що нагадує шлуночкові екстрасістоли- може реєструватися звичайний, незмінений зубець Р.

Якщо пароксизм тахікардії не вдається зафіксувати при електрокардіографії, вдаються до проведення добового моніторування ЕКГ, реєструючого короткі епізоди пароксизмальної тахікардії (від 3 до 5 шлуночкових комплексів), суб`єктивно відчуваються пацієнтами.

У ряді випадків при пароксизмальній тахікардії проводиться запис ендокардіальний електрокардіограми шляхом внутрисердечного введення електродів.

Для виключення органічної патології проводять УЗД серця, МРТ або МСКТ серця.

Лікування пароксизмальної тахікардії

Питання про тактику лікування пацієнтів з пароксизмальною тахікардією вирішується з урахуванням форми аритмії (передсердній, атріовентрикулярної, шлуночкової), її етіології, частоти і тривалості нападів, наявності або відсутності ускладнень під час пароксизмів (серцевої або серцево-судинної недостатності).

Більшість випадків шлуночкової пароксизмальної тахікардії вимагають екстреної госпіталізації. Виняток становлять идиопатические варіанти з доброякісним перебігом і можливістю швидкого купірування шляхом введення певного антиаритмічного препарату. При пароксизмі суправентрикулярної тахікардії пацієнтів госпіталізують до відділення кардіології в разі розвитку гострої серцевої або серцево-судинної недостатності.

Планову госпіталізацію пацієнтів з пароксизмальною тахікардією проводять при частих, gt; 2 раз на місяць, нападах тахікардії для проведення поглибленого обстеження, визначення лікувальної тактики та показань до хірургічного лікування.

Виникнення нападу пароксизмальної тахікардії вимагає надання невідкладних заходів на місці, а при первинному пароксизмі або супутньою серцевої патології необхідний одночасний виклик швидкої кардіологічної служби.

Для купірування пароксизму тахікардії вдаються до проведення вагусних маневрів - прийомів, які надають механічний вплив на блукаючий нерв. До вагусним маневрів відносяться натужіваніе- проба Вальсальви (спроба енергійного видиху при закритих носової щілини і ротової порожнини) - проба Ашнера (рівномірне і помірне натиснення на верхній внутрішній кут очного яблука) - проба Чермака-Герінга (натиснення на область одного або обох каротидних синусів в області сонної артерії) - спроба викликати блювотний рефлекс шляхом роздратування кореня мови-обтирання холодною водою і ін. За допомогою вагусних маневрів можливо купірування тільки приступив суправентрикулярних пароксизмів тахикар ії, але не у всіх випадках. Тому основним видом допомоги при розвилася пароксизмальної тахікардії є введення препаратів протиаритмічного дії.

Як надання невідкладної допомоги показано внутрішньовенне введення універсальних антиаритмиков, ефективних при будь-яких формах нападів: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гілурітмал), хінідину, рітмодан (дизопіраміду, рітмілека), етмозін, изоптина, кордарона. При тривалих пароксизмах тахікардії, що не купирующихся лікарськими засобами, вдаються до проведення електроімпульсної терапії.

Надалі пацієнти з пароксизмальною тахікардією підлягають амбулаторному спостереженню у кардіолога, що визначає обсяг і схему призначення антиаритмічної терапії. Призначення противорецидивного антиаритмического лікування тахікардії визначається частотою і переносимість нападів. Проведення постійної протирецидивної терапії показано пацієнтам з пароксизмами тахікардії, що виникають 2 і більше разів на місяць і вимагають лікарської допомоги для їх купірованія- при більш рідкісних, але затяжних пароксизмах, які ускладнюються розвитком гострої лівошлуночкової або серцево-судинної недостатності. У пацієнтів з частими, короткими нападами надшлуночкової тахікардії, купирующимися самостійно або за допомогою вагусних маневрів, показання до протирецидивної терапії сумнівні.

Тривала противорецидивная терапія пароксизмальної тахікардії проводиться протиаритмічними засобами (хінідином, бісульфатом хінідіна- кінілентіна, дізопірамідом, етмозін, Етацизином, аміодароном (кордароном), верапамілом і ін.), А також серцевими глікозидами (дигоксином, целанід). Підбір препарату і дозування здійснюється під електрокардіографічним контролем і контролем самопочуття пацієнта.

Застосування -адреноблокаторов для лікування пароксизмальної тахікардії дозволяє знизити ймовірність переходу шлуночкової форми в мерехтіння шлуночків. Найбільш ефективним є використання -адреноблокаторов спільно з протиаритмічними засобами, що дозволяє знизити дозу кожного з препаратів без шкоди ефективності проведеної терапії.

Попередження рецидивів суправентрикулярних пароксизмів тахікардії, зменшення частоти, тривалості та тяжкості їх перебігу досягається постійним пероральним прийомом серцевих глікозидів.

До хірургічного лікування вдаються при особливо тяжкому перебігу пароксизмальної тахікардії та неефективності протирецидивної терапії. Як хірургічного допомоги при пароксизмах тахікардії застосовуються деструкція (механічна, електрична, лазерна, хімічна, кріогенна) додаткових шляхів проведення імпульсу або ектопічних вогнищ автоматизму, радіочастотна абляція (Мірча серця), вживлення електрокардіостимуляторів з запрограмованими режимами парної і “захоплюючої” стимуляції або імплантація електричних дефібриляторів.

Прогноз при пароксизмальній тахікардії

Прогностичними критеріями пароксизмальної тахікардії є її форма, етіологія, тривалість нападів, наявність або відсутність ускладнень, стан скорочувальної здатності міокарда (так як при важких ураженнях серцевого м`яза великий ризик розвитку гострої серцево-судинної або серцевої недостатності, фібриляції шлуночків).

Найбільш сприятлива за течією есенціальна суправентрикулярная форма пароксизмальної тахікардії: більшість пацієнтів не втрачають працездатності протягом багатьох років, рідко спостерігаються випадки повного спонтанного вилікування. Перебіг суправентрикулярної тахікардії, обумовленої захворюваннями міокарда, багато в чому визначається темпами розвитку і ефективністю терапії основного захворювання.

Найгірший прогноз відзначається при шлуночкової формі пароксизмальної тахікардії, що розвивається на тлі патології міокарда (гострого інфаркту, великої скороминущої ішемії, рецидивуючого міокардиту, первинних кардіоміопатій, важкої миокардиодистрофии, обумовленої пороками серця). Ураження міокарда сприяють трансформації пароксизмів тахікардії в мерехтіння шлуночків.

При відсутності ускладнень виживаність пацієнтів з шлуночкової тахікардією становить роки і навіть десятиліття. Летальний результат при шлуночкової формі пароксизмальної тахікардії, як правило, настає у пацієнтів з серцевими вадами, а також хворих, які перенесли раніше раптову клінічну смерть і реанімацію.

Покращує перебіг пароксизмальної тахікардії постійна противорецидивная терапія та хірургічна корекція ритму.

Профілактика пароксизмальної тахікардії

Заходи профілактики есенціальною форми пароксизмальної тахікардії, як і її причини, невідомі.

Попередження розвитку пароксизмів тахікардії на тлі кардіопатологій вимагає профілактики, своєчасної діагностики і терапії основного захворювання. При розвилася пароксизмальної тахікардії показано проведенні вторинної профілактики: виключення провокуючих чинників (психічних і фізичних навантажень, алкоголю, куріння), прийом седативних і антиаритмічних протирецидивних препаратів, хірургічне лікування тахікардії.