Апластична анемія

Апластична (гіпопластична) анемія - важке розлад гемопоезу (частіше за всіх його ланок), що супроводжується розвитком анемічного, геморагічного синдромів та інфекційних ускладнень. Апластична анемія розвивається в середньому у 2 осіб на 1 млн. Населення в рік. Приблизно з однаковою частотою патологія вражає чоловіків і жінок. Вікові піки захворюваності припадають на вік 10-25 і старше 50 років. При даній патології в кістковому мозку частіше порушується утворення всіх трьох типів клітинних елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів), іноді - тільки одних ерітроцітов- в залежності від цього розрізняють справжню і парциальную апластичну анемію. У гематології апластична анемія відноситься до числа потенційно фатальних захворювань, що призводять до загибелі 2/3 хворих.

Причини апластичної анемії

За походженням апластична анемія може бути вродженою (пов`язаної з хромосомними абераціями) і придбаної (розвилася протягом життя).

Прийнято вважати, що пригнічення мієлопоез при апластичної анемії пов`язано з появою в червоному кістковому мозку і крові цитотоксичних T-лімфоцитів, які виробляють фактор некрозу пухлин і інтерферон, які в свою чергу пригнічують паростки кровотворення. Запускати цей механізм можуть різні факторів зовнішнього (хімічні сполуки, фізичні явища, лікарські речовини), а також ендогенні фактори (віруси, аутоімунні реакції).

Достовірно встановлено зв`язок апластичної анемії з прийомом деяких протипухлинних, протисудомних, антибактеріальних, антитиреоїдних, протималярійних препаратів, транквілізаторів, препаратів золота та ін., Що володіють потенційним миелотоксическим ефектом. Лікарські речовини можуть викликати як пряме пошкодження стовбурових кровотворних клітин, так і опосередковане - через аутоімунні реакції. Апластичні анемії, пов`язані з таким механізмом розвитку, називаються лікарськими.

З вірусних агентів найбільше значення приділяється збудників гепатитів В, З і D. В цьому випадку апластична анемія зазвичай розвивається протягом півроку після перенесеного вірусного гепатиту. При вивченні патогенезу було помічено, що реплікація вірусу відбувається в мононуклеарами крові і кісткового мозку, а також в імунних клітинах. Передбачається, що придушення мієлопоез в цьому випадку є своєрідним імунним відповіддю, що виникають проти клітин, які мають на своїй поверхні вірусні антигени. Такий вид апластичної анемії виділяється в окрему форму - Постгепатитних. Серед інших вірусних інфекцій називаються ЦМВ, інфекційний мононуклеоз, грип.

Також описані випадки апластичної анемії, викликані інфікуванням туберкульозом, інтоксикацією, променеву хворобу, лімфопроліферативні захворювання (Тімом, лімфомою, хронічним лімфобластний лейкоз), Вагітністю. Майже в половині спостережень причину апластичної анемії виявити не вдається - такі випадки відносять до ідіопатичною формі.

Т. о., В основі апластичної анемії може лежати або первинне ушкодження гемопоетичних стовбурових клітин, або порушення їх ефективної диференціювання. Основні клінічні прояви апластичної анемії обумовлені пангемоцітопеніей - зниженням у складі крові всіх її формених елементів (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів).

Класифікація апластичної анемії

Крім різних етіологічних варіантів апластичної анемії (лікарського, Постгепатитних, ідіопатичного), розрізняють гостру (до 1 міс. Течії), підгостру (від 1 до 6 міс.) І хронічну (більше 6 міс.) Форму захворювання. На підставі вираженості тромбоцитопенія і гранулоцитопении апластична анемія поділяється на 3 ступеня тяжкості:

• дуже важку (Тромбоцитів менш 20,0х10⁹/ Л-гранулоцитів менше 0,2х10⁹/ Л)
• важку (Тромбоцитів менш 20,0х10⁹/ Л-гранулоцитів менше 0,5х10⁹/ Л), за даними трепанобиопсии - низька клітинної кісткового мозку (менше 30% від норми)
• помірну (Тромбоцитів більш 20,0х10⁹/ Л-гранулоцитів понад 0,5х10⁹/ Л)

Апластичну анемію, що протікає з виборчим пригніченням еритропоезу, називають парціальної красноклеточной аплазией.

Симптоми апластичної анемії

Поразка трьох гемопоетичних паростків (еритро-, тромбоціто- і лейкопоезу) обумовлює розвиток анемічного і геморагічного синдромів, інфекційних ускладнень. Дебют апластичної анемії зазвичай відбувається гостро. Анемічний синдром супроводжується загальною слабкістю і стомлюваністю, блідістю шкіри і видимих слизових, шумом у вухах, запамороченням, поколюванням в грудях, задишкою при навантаженні.

основним проявом тромбоцитопенії виступає геморагічний синдром. Хворі відзначають появу петехій і екхімози на шкірі, підвищену кровоточивість ясен, спонтанні носові кровотечі, меноррагии. Можливе виникнення гематурії, маткових і шлунково-кишкових кровотеч. Наслідком лейкопенії і агранулоцитоза служить часте розвиток інфекційних процесів - стоматитов, пневмоній, інфекцій шкіри і сечовивідних шляхів. Для апластичної анемій характерні схуднення, лімфаденопатія, гепато- і спленомегалія - при цих ознаках слід шукати іншу причину пангемоцітопеніі. Летальний результат при апластичної анемії може бути обумовлений крововиливами у внутрішні органи, фатальними кровотечами, інфекційними ускладненнями, анемічній комою.

Вроджена апластична анемія (синдром Фанконі) зазвичай розвивається у дітей у віці до 10 років і крім аплазії кісткового мозку характеризується іншими порушеннями: мікроцефалією, гіпоплазією нирок, низькорослі, аномаліями розвитку верхніх кінцівок (Гіпоплазією першої п`ясткової і променевої кістки), гипоспадией, гиперпигментацией шкіри, крайнім ступенем приглухуватості та ін.

При спадкової апластичної анемії Естра-Дамешека відзначається тотальне ураження кровотворення і панцитопенія при відсутності вроджених аномалій розвитку. Для анемії Даймонда-Блекфена або парціальної красноклеточной аплазії характерно тільки зниження кількості еритроцитів.

Діагностика апластичної анемії

Гематологічне обстеження включає уважний клінічний огляд і проведення спеціальних діагностичних досліджень: загального і біохімічного аналізу крові, стернальной пункції, трепанобиопсии. При фізикальному обстеженні виявляється виражена блідість або желтушность шкіри, артеріальна гіпотонія, тахікардія.

Для гемограми при апластичної анемії типові еритро-, лейкоціто- і тромбоцитопенія, нейтропенія і відносний лімфоцитоз. Дослідження пунктату кісткового мозку показує зменшення кількості миелокариоцитов і мегакаріоцитів, зниження клеточності- в трепанобіоптате виявляється заміщення червоного кісткового мозку жировим (жовтим). В рамках діагностичного пошуку апластичну анемію необхідно диференціювати з мегабластнимі (В 12-дефіцитними, фолієводефіцитна) На анемії, ідіопатичної тромбоцитопенічна пурпура, пароксизмальної нічний гемоглобинурией, гострим лейкозом.

Лікування апластичної анемії

Хворі з апластичну анемію госпіталізуються в спеціалізовані відділення. Їм забезпечуються повна ізоляція і асептичні умови для попередження можливих інфекційних ускладнень. Проведення ефективного лікування апластичної анемії є складною проблемою практичної гематології. Найбільш сприятливі прогнози на довгострокову виживаність надає проведення алогенної трансплантації кісткового мозку. Однак через складність підбору імунологічно сумісного донора процедура використовується обмежено. В якості експериментальних підходів розглядаються аутологічні трансплантації, пересадка стовбурових клітин периферичної крові.

Набагато частіше при апластичної анемії призначається імуносупресивної терапії, що включає комбінацію антітімоцітарний імуноглобуліну і циклоспорину А. В комплексі з курсом імуносупресивної терапії показано проведення замісної гемотрансфузионной терапії (переливання тромбоцитів і еритроцитарної маси), плазмаферезу. Хворим з легкою формою апластичної анемії може бути показано проведення спленектомії, ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії.

Прогноз і профілактика апластичної анемії

Прогноз апластичної анемії визначається етіологічної формою, вагою і гостротою течії. Критеріями несприятливого результату служать швидке прогресування захворювання, важкий геморагічний синдром і інфекційні ускладнення. Після трансплантації кісткового мозку ремісії вдається досягти у 75-90% пацієнтів.

Первинна профілактика апластичної анемії передбачає виключення впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, необґрунтованого застосування лікарських препаратів, попередження інфекційної захворюваності і ін. Пацієнтам з уже розвинувся захворюванням потрібно диспансерне спостереження гематолога, систематичне обстеження і тривала підтримуюча терапія.