Гострий мієлоїдний лейкоз

Гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) - злоякісне ураження миелоидного паростка крові. Неконтрольована проліферація лейкозних клітин в кістковому мозку тягне за собою придушення інших паростків крові. В результаті кількість нормальних клітин в периферійній крові зменшується, виникають анемія і тромбоцитопенія. Гострий мієлоїдний лейкоз є найпоширенішим гострим лейкозом у дорослих. Імовірність розвитку хвороби різко збільшується після 50 років. Середній вік пацієнтів складає 63 роки. Чоловіки і жінки молодого та середнього віку страждають однаково часто. У старшій віковій групі спостерігається переважання осіб чоловічої статі. Прогноз залежить від виду гострого мієлоїдного лейкозу, п`ятирічне виживання коливається від 15 до 70%. Лікування здійснюють фахівці в області онкології та гематології.

Причини гострого мієлоїдного лейкозу

Безпосередньою причиною розвитку ГМЛ є різні хромосомні порушення. У числі факторів ризику, що сприяють розвитку таких порушень, вказують несприятливу спадковість, іонізуюче випромінювання, контакт з деякими токсичними речовинами, прийом деяких лікарських препаратів, куріння і хвороби крові. Імовірність виникнення гострого мієлоїдного лейкозу збільшується при синдромі Блума (низький зріст, високий голос, характерні риси обличчя і різноманітні шкірні прояви, в тому числі гіпо- або гіперпігментація, шкірний висип, іхтіоз, гіпертрихоз) І анемії Фанконі (низький зріст, дефекти пігментації, неврологічні розлади, аномалії скелета, серця, нирок і статевих органів).

Гострий мієлоїдний лейкоз досить часто розвивається у хворих з синдромом Дауна. Простежується також спадкова схильність при відсутності генетичних захворювань. При ГМЛ у близьких родичів ймовірність виникнення хвороби підвищується в 5 разів у порівнянні з середніми показниками по популяції. Найвищий рівень кореляції виявляється у однояйцевих близнюків. Якщо гострий мієлоїдний лейкоз діагностується у одного близнюка, ризик у другого становить 25%. Одним з найважливіших факторів, що провокують ГМЛ, є захворювання крові. Хронічний мієлоїдний лейкоз у 80% випадків трансформується в гостру форму хвороби. Крім того, ГМЛ нерідко стає результатом мієлодиспластичного синдрому.

Іонізуюче випромінювання викликає гострі мієлоїдний лейкоз при перевищенні дози 1 Гр. Захворюваність збільшується пропорційно дозі опромінення. На практиці має значення перебування в зонах атомних вибухів і аварій на атомних електростанціях, робота з джерелами випромінювання без відповідних захисних засобів і радіотерапія, що застосовується при лікуванні деяких онкологічних захворювань. Причиною розвитку гострого мієлоїдного лейкозу при контакті з токсичними речовинами є аплазія кісткового мозку в результаті мутацій і поразки стовбурових клітин. Доведено негативний вплив толуолу і бензолу. Зазвичай ГМЛ і інші гострі лейкози діагностуються через 1-5 років після контакту з мутагенів.

У числі лікарських засобів, здатних провокувати гострі мієлоїдний лейкоз, фахівці називають деякі препарати для хіміотерапії, в тому числі інгібітори ДНК-топоізомерази II (Теніпозід, етопозид, доксорубіцин і інші антрацикліни) і алкилирующие кошти (тіофосфамід, ембіхін, циклофосфамід, хлорамбуцил, кармустин, бусульфан). ГМЛ також може виникати після прийому хлорамфеніколу, фенілбутазоном і препаратів миш`яку. Частка лікарських гострих мієлоїдних лейкозів складає 10-20% від загальної кількості випадків захворювання. Куріння не тільки підвищує ймовірність розвитку ГМЛ, а й погіршує прогноз. Середня п`ятирічне виживання і тривалість повних ремісій у курців нижче, ніж у некурящих.

Класифікація гострого мієлоїдного лейкозу

Класифікація гострого мієлоїдного лейкозу за версією ВООЗ дуже складна і включає в себе кілька десятків різновидів захворювання, розділених на наступні групи:

• ГМЛ з типовими генетичними змінами.
• ГМЛ із змінами, зумовленими дисплазією.
• Вторинні гострі мієлоїдний лейкоз, що виникли в результаті лікування інших захворювань.
• Хвороби з проліферацією миелоидного паростка при синдромі Дауна.
• Мієлоїдна саркома.
• Бластних плазмацітоідная дендрітноклеточная пухлина.
• Інші види гострого мієлоїдного лейкозу.

Тактика лікування, прогноз і тривалість ремісій при різних видах ГМЛ можуть істотно відрізнятися.

Симптоми гострого мієлоїдного лейкозу

Клінічна картина включає в себе токсичний, геморагічний, анемічний синдроми і синдром інфекційних ускладнень. На ранніх стадіях прояви гострого мієлоїдного лейкозу неспецифічні. Відзначається підвищення температури без ознак катарального запалення, слабкість, стомлюваність, втрата ваги і апетиту. При анемії приєднуються запаморочення, запаморочення і блідість шкірних покривів. При тромбоцитопенії спостерігаються підвищена кровоточивість і петехіальні крововиливи. можливе утворення гематом при незначних ударах. При лейкопенії виникають інфекційні ускладнення: часті нагноєння ран і подряпин, наполегливі повторні запалення носоглотки і т. д.

На відміну від гострого лімфобластного лейкозу при гострому мієлоїдному лейкозі відсутні виражені зміни з боку периферичних лімфатичних вузлів. Лімфовузли невеликі, рухливі, безболісні. Іноді виявляється збільшення лімфатичних вузлів в шийно-надключичній області. Печінка і селезінка в межах норми або незначно збільшені. Характерні ознаки ураження кістково-суглобового апарату. Багато хворих гострим мієлоїдний лейкоз скаржаться на болі різного ступеня інтенсивності в області хребта і нижніх кінцівок. Можливі обмеження рухів і зміни ходи.

У числі екстрамедулярних проявів гострого мієлоїдного лейкозу - гінгівіт і екзофтальм. В окремих випадках спостерігаються припухлість ясен і збільшення піднебінних мигдалин в результаті інфільтрації лейкозних клітинами. При мієлоїдній саркомі (становить близько 10% від загальної кількості випадків гострого мієлоїдного лейкозу) на шкірі пацієнтів з`являються зеленуваті, рідше - рожеві, сірі, білі або коричневі пухлиноподібні утворення (хлороми, шкірні лейкеміди). Іноді при ураженнях шкіри виявляється паранеопластический синдром (Синдром Світа), який проявляється запаленням шкірних покривів навколо лейкеміди.

У розвитку гострого мієлоїдного лейкозу виділяють п`ять періодів: початковий або доклинический, розпалу, ремісії, рецидиву і термінальний. У початковому періоді гострий мієлоїдний лейкоз протікає безсимптомно або проявляється неспецифічної симптоматикою. У періоді розпалу токсичний синдром стає більш вираженим, виявляються анемічний, геморагічний і інфекційний синдроми. У період ремісії прояви гострого мієлоїдного лейкозу зникають. Рецидиви протікають аналогічно періоду розпалу. Термінальний період супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого і завершується летальним результатом.

Діагностика та лікування гострого мієлоїдного лейкозу

Вирішальну роль в процесі діагностики грають лабораторні аналізи. Використовують аналіз периферичної крові, мієлограма, мікроскопічні і цитогенетичні дослідження. Для отримання зразка тканин виконують аспіраційну біопсію кісткового мозку (стернальную пункцію). В аналізі периферичної крові хворого гострим мієлоїдний лейкоз виявляється зниження кількості еритроцитів і тромбоцитів. Кількість лейкоцитів може бути як підвищеним, так і (рідше) зниженим. В мазках можуть виявлятися бласти. Підставою для постановки діагнозу "гострий мієлоїдний лейкоз" стає виявлення більше 20% бластних клітин в крові або в кістковому мозку.

Основою лікування гострого мієлоїдного лейкозу є хіміотерапія. Виділяють два етапи лікування: індукцію та консолідацію (постреміссіонную терапію). На етапі індукції виконують лікувальні заходи, спрямовані на зменшення кількості лейкозних клітин і досягнення стану ремісії. На етапі консолідації усувають залишкові явища хвороби і запобігають рецидиви. Лікувальну тактику визначають залежно від виду гострого мієлоїдного лейкозу, загального стану хворого і деяких інших чинників.

Найбільш популярна схема індукційного лікування - "7 + 3", Яка передбачає безперервне внутрішньовенне введення ціторабін протягом 7 днів у поєднанні з одночасним швидким періодичним введенням антрациклінового антибіотика протягом перших 3 днів. Поряд з цією схемою в процесі лікування гострого мієлоїдного лейкозу можуть застосовуватися інші лікувальні програми. При наявності важких соматичних захворювань і високий ризик розвитку інфекційних ускладнень в результаті придушення миелоидного паростка (зазвичай - у хворих старечого віку) використовують менш інтенсивну паліативну терапію.

Програми індукції дозволяє домогтися ремісії у 50-70% пацієнтів з гострим мієлоїдний лейкоз. Однак без подальшої консолідації у більшості хворих настає рецидив, тому другий етап лікування розглядається, як обов`язкова частина терапії. План консолідаційного лікування гострого мієлоїдного лейкозу складається індивідуально і включає в себе 3-5 курсів хіміотерапії. При високому ризику рецидивування і вже розвинулися рецидивах показана трансплантація кісткового мозку. Інші методи лікування рецидивних ГМЛ поки знаходяться в стадії клінічних випробувань.

Прогноз гострого мієлоїдного лейкозу

Прогноз визначаться різновидом гострого мієлоїдного лейкозу, віком хворого, наявністю або відсутністю мієлодиспластичного синдрому в анамнезі. Середня п`ятирічне виживання при різних формах ГМЛ коливається від 15 до 70%, ймовірність розвитку рецидивів - від 33 до 78%. У літніх людей прогноз гірше, ніж у молодих, що пояснюється наявністю супутніх соматичних захворювань, які є протипоказанням для проведення інтенсивної хіміотерапії. При мієлодиспластичний синдром прогноз гірше, ніж при первинному гострому мієлоїдному лейкозі і ГМЛ, яка виникла на тлі фармакотерапії з приводу інших онкологічних захворювань.