Медулярний рак щитовидної залози

Медулярний рак щитовидної залози - форма тиреоїдного раку, попередником якого стають парафоллікулярние клітини, що виділяють гормон кальцитонін. Є одним з чотирьох типів раку щитовидної залози (Фолікулярний, папілярний, медулярний і анапластіческій). Займає 3 місце за поширеністю серед онкологічних уражень органу. Становить від 5 до 10% від загальної кількості злоякісних новоутворень щитовидної залози. Медулярний рак, як правило, не супроводжується порушенням функції органу. Може бути одиночним або поєднуватися з новоутвореннями інших органів (при синдромі множинної неоплазии). Зазвичай розвивається в другій половині життя, рідше страждають діти та підлітки. Відзначається незначне переважання хворих жіночої статі. Лікування здійснюють фахівці в сфері онкології та ендокринології.

Класифікація медуллярного раку щитовидної залози

Розрізняють чотири форми даної патології - одну спорадичну і три спадкових:

• Спорадична форма. Найбільш поширена форма хвороби. Випадки захворювання в родині відсутні. Новоутворення зазвичай одностороннє.
• Медулярна карцинома, як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2А типу (МЕН-2А). поєднується з гиперпаратиреозом і доброякісної феохромоцитомой (Частіше двосторонній).
• Медулярний рак щитовидної залози, як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій 2В типу (МЕН-2В). Поєднується з характерними особливостями статури, феохромоцитомою, нейрофіброматозом слизових і патологіями очей. можливі мегаколон і дивертикулез товстого кишечника.
• Ізольована сімейна форма медуллярного раку щитовидної залози. Чи не поєднується з іншими ураженнями ендокринної системи. Зазвичай виявляється у літніх, протікає сприятливіші інших форм. Деякі дослідники вважають, що ця форма може бути варіантом МЕН-А2 з генетично обумовленою затримкою розвитку інших типових захворювань.

Причини медуллярного раку щитовидної залози

Причини розвитку точно не з`ясовані. Встановлено, що сімейні форми патології успадковуються по аутосомно-домінантним типом, при цьому хвороба розвивається в два етапи. Спочатку з-за генетичної мутації підвищується ймовірність виникнення неоплазії, потім соматическая мутація стає причиною формування пухлин в певних органах. У пацієнтів з медулярний рак щитовидної залози при синдромі МЕН-2 виявляється мутація RET-протоонкогена, розташованого в довгому плечі X хромосоми. Цей ген бере участь у розвитку клітин APUD-системи, розташованих в щитовидній залозі, надниркових і інших органах. Мутації даного гена можуть стати причиною п`яти синдромів, три з яких включають в себе медулярний рак щитовидної залози. Вважається, що цей ген також може впливати на розвиток інших онкологічних уражень щитовидки (немедуллярних форм раку).

Існує ряд факторів, що збільшують ризик виникнення медуллярной карциноми. Імовірність розвитку медулярної карциноми підвищується при впливі підвищених доз іонізуючого випромінювання під час тривалого перебування на екологічно несприятливих територіях або проведення променевої терапії з приводу інших онкологічних захворювань. Люди похилого віку хворіють медулярний рак щитовидної залози частіше молодих, що може бути пов`язано з віковим збільшенням кількості соматичних мутацій. Відзначається несприятливий вплив шкідливих звичок, професійних шкідливостей (контакт з важкими металами), важких гострих і хронічних стресів.

Симптоми медуллярного раку щитовидної залози

Для медуллярной карциноми характерний тривалий латентний період. Першим проявом хвороби часто стає збільшення регіонарних лімфовузлів. При подальшому прогресуванні медуллярного раку щитовидної залози, що супроводжується здавленням і проростанням найближчих органів, виникають захриплість, труднощі при ковтанні, задишка, сухий кашель і утруднення дихання. При пальпації лімфовузли збільшені, нерухомі або малорухливі, можуть утворювати конгломерати з навколишніми тканинами.

У 10-60% хворих медулярний рак щитовидної залози при синдромах МЕН-2 виявляються симптоми феохромоцитоми. Захворювання проявляється головними болями, пітливістю і психічної нестійкістю. При тривалому існуванні спостерігається підвищення артеріального тиску. У 10-25% пацієнтів з медулярний рак щитовидної залози при синдромі МЕН-2А виникає гиперпаратиреоз, який зазвичай проявляється бессимптомной гіперкальціємією або сечокам`яною хворобою. Крім того, при МЕН-2А можуть виявлятися хвороба Гіршпрунга і папульозні ураження верхньої частини спини.

При МЕН-2В гиперпаратиреоз майже не зустрічається. У хворих медулярний рак щитовидної залози виявляються марфаноподобним зміни скелета: зростання вище середнього, астенічний статура, тонкі руки і ноги і подовжена нижня половина тулуба. Нерідко відзначається слабкість зв`язкового-м`язового апарату. У багатьох пацієнтів виявляються скелетні аномалії: воронкообразная грудна клітка і дисплазія тазостегнових суглобів. Медулярний рак щитовидної залози при МЕН-2В нерідко поєднується з патологічними змінами очей: глаукомою, сухим кератокон`юнктивітом тощо. Можливі мегаколон і дивертикулез товстого кишечника. У зоні слизової рота і вік розташовуються множинні гангліоневроми. Нейрофіброматоз вражає слизові оболонки шлунково-кишкового тракту та сечовивідної системи.

Всі форми медуллярного раку щитовидної залози можуть давати лімфогенні і гематогенні метастази. При віддаленому метастазуванні частіше страждають легені (у 35% хворих). Вторинні вогнища зазвичай розташовуються в нижніх відділах легких, мають множинний характер і відображаються на рентгенограмах у вигляді мелокоочагових тіней, що нагадують диссеминацию при туберкульозі. Можливо метастазування в кістки, печінку, плевру, нирки і головний мозок.

Діагностика медуллярного раку щитовидної залози

Діагноз встановлюється з урахуванням анамнезу, клінічної симптоматики, результатів інструментальних досліджень і лабораторних аналізів. Для виявлення схильності до виникнення медуллярного раку щитовидної залози використовують генетичний аналіз RET-протоонкогена. Тест не дозволяє підтвердити наявність або відсутність новоутворення, але вказує на високий ризик його розвитку, що в поєднанні з іншими методами обстеження дає можливість уточнити причину виникнення і вид онкологічного ураження.

У числі інших лабораторних досліджень використовують визначення рівня кальцитоніну. Підвищення показника до 100 і більше пг / мл однозначно свідчить про наявність медуллярного раку щитовидної залози. При більш низькому рівні гормону проводять попередню стимуляцію. Для оцінки локалізації, структури та поширеності неоплазии здійснюють УЗД щитовидної залози. Остаточний діагноз виставляють на підставі аспіраційної біопсії з наступним гістологічним дослідженням зразка тканини. Для виявлення метастазів медуллярного раку щитовидної залози призначають рентгенографію легенів, сцинтиграфію, ОФЕКТ печінки та інші діагностичні процедури. Диференціальний діагноз проводять з іншими типами раку і вторинними онкологічними ураженнями органа.

Лікування та прогноз при медулярної раку щитовидної залози

Лікування оперативне. При встановленій спадкової схильності навіть до появи симптомів захворювання рекомендується тотальна тиреоїдектомія. При підтвердженому медулярної раку щитовидну залозу видаляють разом з регіонарними лімфовузлами і навколишньою клітковиною. При наявності феохромоцитоми перед тіреоідектоміей виконують адреналектомію, щоб уникнути розвитку гіпертонічного кризу при проведенні основного хірургічного втручання. Променева терапія малоефективна і використовується тільки в процесі паліативного лікування. Після операції пацієнтам до кінця життя показана замісна гормональна терапія.

Медулярний рак щитовидної залози вважається прогностично несприятливим типом карциноми. У 70% хворих виявляються регіонарні метастази, у 35% - віддалені, що обмежує можливості радикального лікування. Середня п`ятирічне виживання за різними даними коливається від 70 до 90%. До 10 років з моменту операції вдається дожити 48-86% хворих, до 20 - 33-44% хворих. Найсприятливішою формою медуллярного раку щитовидної залози є новоутворення щитовидки при МЕН-2В, найсприятливішими - рак при МЕН-2А та ізольована сімейна форма неоплазии.