Гідронефроз

Гідронефроз або гідронефротична трансформація нирки є наслідком порушення фізіологічного пасажу сечі, що призводить до патологічного розширення порожнин нирки, змін інтерстиціальної ниркової тканини і атрофії паренхіми. У віці від 20 до 60 років частота розвитку гідронефрозу вище у жінок, що обумовлено причинами, пов`язаними з вагітністю та гінекологічними онкозахворюваннями. Після 60 років гидронефроз частіше розвивається у чоловіків, переважно на тлі аденоми простати або раку передміхурової залози.

Порушення струму сечі призводить до підвищення тиску всередині сечоводу і мисок, що супроводжується помітними порушеннями клубочковоїфільтрації, функції канальців нирки, піелолімфатіческого струму, піелоартеріального і піеловенозного кровотоку. Результатом гідронефрозу служить атрофія ниркових канальців і загибель структурних одиниць нирки - нефронів.

Класифікація гідронефрозу

За часом розвитку гидронефроз може бути первинним (вродженим) або придбаним (динамічним). По тяжкості перебігу виділяється легкий, помірний і важкий гідронефроз- по локалізації - односторонній і двосторонній. В урології з однаковою частотою зустрічається гидронефроз правої і лівої нирки- двостороння гідронефротична трансформація спостерігається в 5-9% випадків.

Перебіг гідронефрозу може бути гострим і хронічним. У першому випадку при своєчасній корекції можливо повне відновлення ниркових функцій-у другому - функції нирок втрачаються безповоротно. Залежно від наявності інфекції гидронефроз може розвиватися по асептичного або інфікованому типу.

причини гідронефрозу

Причини виникнення гідронефрозу варіабельні, але можуть бути розділені на дві групи: викликані обструкцією або перешкодою в будь-якому відділі сечовидільної системи (сечоводах, сечовому міхурі, уретрі) або зворотним струмом сечі, обумовленим неспроможністю клапанів сечового міхура. За локалізацією і характером причини гідронефрозу можуть бути внутрішніми, зовнішніми та функціональними.

На рівні сечоводів внутрішніми причинами розвитку гідронефрозу частіше виступають пухлини, фіброепітеліальние поліпи, кров`яні згустки, конкременти, грибкові ураження уретри (аспергілемма, міцетома), уретероцелє, туберкульоз, ендометріоз та ін. Зовні перешкода для пасажу сечі в сечоводо сегменті може створюватися ретроперітонельной лімфомою або саркомою, вагітністю, раком шийки матки, випаданням матки, кістами яєчників, трубно-яєчникових абсцесом, пухлинами простати, аневризмою черевного відділу аорти, лімфоцеле, аномально розташованої ниркової артерією, що здавлює сечовід.

З боку сечового міхура внутрішніми факторами розвитку гідронефрозу можуть виступати мочекам`яна хвороба, цистоцеле, карцинома, дивертикул сечового міхура, контрактура шийки сечового міхура. До порушень функціонального порядку відносяться наявність нейрогенного сечового міхура і міхурово-сечовідного рефлюксу. Зовнішня перешкода для відтоку сечі з сечового міхура може виникати при тазовому ліпоматозу.

Серед внутрішніх поразок сечівника розвитку гідронефрозу сприяють дивертикули, стриктури уретри, атрезія сечівника. Зовнішніми перешкодами, як правило, виступають гіперплазія і рак простати.

При гідронефрозі поразку сечовивідного тракту на різних рівнях також може бути обумовлене вродженою дискінезією і обструкцією сечових шляхів, їх травмами, запаленням (уретритом, циститом), Ушкодженнями спинного мозку. При локалізації перешкоди для відтоку сечі нижче мисково-сечовідного сегмента, відбувається розширення не тільки балії, а й сечоводу, що призводить до гідроуретеронефроз.

симптоми гідронефрозу

Прояви гідронефрозу залежать від локалізації, швидкості розвитку і тривалості обструкції сегмента сечових шляхів. Тяжкість симптоматики визначається ступенем розширення чашечно-мискової комплексів нирки.

Гострий гидронефроз розвивається стрімко, при цьому з`являються виражені болі у попереку по типу ниркової кольки з поширенням по ходу сечоводу, в стегно, пах, промежину, область геніталій. Можуть відзначатися прискореніпозиви на сечовипускання, його болючість, нудота і блювота. При гідронефрозі в сечі з`являється кров, видима оком (макрогематурія) або обумовлена лабораторно (мікрогематурія).

Односторонній асептичний хронічний гідронефроз тривалий час протікає латентно. У більшості випадків відзначається дискомфорт в області попереково-реберного кута, періодичні тупі болі в попереку, які посилюються після фізичного навантаження або прийому великої кількості рідини. Згодом прогресує хронічна втома і зниження працездатності, виникає транзиторна артеріальна гіпертензія, з`являється гематурія. При підвищенні температури тіла, як правило, слід думати про інфікованому гідронефрозі і гострому гнійному обструктивному пієлонефриті. В цьому випадку в сечі з`являється гній (піурія).

Патогномонічною для гідронефрозу ознакою є перевага пацієнта спати на животі, оскільки такий стан призводить до зміни внутрішньочеревного тиску і поліпшення відтоку сечі з ураженої нирки.

ускладнення гідронефрозу

Хронічний гидронефроз нерідко сприяє виникненню сечокам`яної хвороби і пієлонефриту, гіпертонічної хвороби, які ще більше обтяжують клініку гидронефротической трансформації нирки. На тлі інфікованого гідронефрозу іноді розвивається сепсис.

Перебіг гідронефрозу може ускладнитися розвитком ниркової недостатності. В цьому випадку, особливо при двосторонньому гідронефрозі, загибель пацієнта настає від інтоксикації продуктами азотного обміну і порушення водно-електролітного балансу.

Жизнеугрожающим ускладненням гідронефрозу може стати спонтанний розрив гідронефротіческую мішка, в результаті чого відбувається відходження сечі в заочеревинного простору.

діагностика гідронефрозу

При гідронефрозі діагностичний алгоритм складається з збору анамнестичних даних, проведення фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень.

У процесі вивчення анамнезу у пацієнтів з`ясовується наявність причин, які можуть сприяти розвитку гідронефрозу. Фізикальні дані малоінформативні і неспецифічні. При глибокої пальпації живота може визначатися розтягнутий сечовий міхур, у дітей і худих дорослих пацієнтів - збільшена нирка. Перкусія живота в області зміненої нирки навіть при невеликому гидронефрозе виявляє тимпаніт.

При нирковій коліці, напрузі і здутті живота часто вдаються до катетеризації сечового міхура. Вивільнення через катетер великого обсягу сечі може свідчити про обструкцію на рівні уретри або вивідного отвору сечового міхура.

Визначальними методами діагностики гідронефрозу служать рентгенологічні та ультразвукові дослідження. УЗД нирок виконують поліпозиційне, досліджуючи подовжню, поперечну, косі проекції в положенні пацієнта на животі і на боці. При ехографії проводиться оцінка розмірів нирок, стану чашечно-мискової комплексів, наявності додаткових тіней, стану сечоводів. При необхідності додатково проводиться УЗД сечового міхура з визначенням кількості сечі, УЗДГ судин нирок. Виявити зміни в зоні мисково-сечовідного сегмента, і околомочеточніковой клітковини дозволяє виконання ендолюмінальной ехографії.

Пріоритетними для виявлення гідронефрозу є рентгеноконтрастні дослідження, перш за все, екскреторна урографія і ретроградна уретеропіелографія, що дозволяють судити про видільної функції нирки. У деяких випадках для визначення причин обструкції нирки при гідронефрозі вдаються до хромоцистоскопии, ниркової ангіографії, чрескожной антеградной пієлографії, МРТ і КТ нирок. Радіоізотопна динамічна нефросцінтіграфія і реноангіографія використовуються для оцінки органного кровотоку.

Для візуалізації перешкод для відтоку сечі при гідронефрозі можуть використовуватися ендоскопічні методи - уретроскопія, цистоскопія, Уретероскопія, нефроскопія.

Ознаки порушення функції нирок при гідронефрозі дозволяють виявити дослідження крові і сечі. Біохімічні показники крові характеризуються підвищенням рівня креатиніну, сечовини, зміною електролітного балансу (натрію, калію). В загальному аналізі сечі визначається лейкоцитурія, піурія, гематурія. При необхідності досліджується проба Реберга, Зимницьким, Нечипоренко, Аддіс-Каковского, бакпосев сечі.

Гідронефроз слід відрізняти від подібних за симптоматикою станів, неускладнених гидронефротической трансформацією нирки, - сечокам`яної хвороби, нефроптоз, поликистоза, раку нирки.

лікування гідронефрозу

Консервативна терапія при гідронефрозі неефективна. Вона може бути спрямована на купірування больового синдрому, профілактику і придушення інфекції, зниження артеріального тиску, корекцію ниркової недостатності в передопераційному періоді.

Методом невідкладної допомоги при гострому гидронефрозе служить чрескожная (перкутанная) нефростомия, яка дозволяє вивести накопичену сечу і знизити тиску в нирці.

Види хірургічного лікування гідронефрозу можуть бути різними і визначаються причиною даного стану. Всі методи оперативного лікування гідронефрозу діляться на реконструктивні, органозберігаючі і органоудалящіе. Показаннями до реконструктивної пластики служать збереження функції паренхіми і можливість радикального усунення причини гідронефрозу.

при стриктурах уретри або стриктурах сечоводів виробляється балонна дилатація, бужування, ендотомія, стентування сечоводів.

У разі обструкції, викликаної гіперплазією або раком передміхурової залози, може виконуватися резекція простати, дилатація уретри, простатектомія або призначатися гормональна терапія. У разі сечокам`яної хвороби показана літотрипсія або хірургічне видалення конкрементів із зони обструкції. Відкриті операції виконуються при заочеревинних пухлинах, аневризмі аорти, неможливості проведення ендоскопічного стентування або ударно-хвильової літотрипсії.

До нефректомії - видалення зміненої нирки вдаються при втраті її функції і небезпеки ускладнень.

Прогноз і профілактика гідронефрозу

Швидка ліквідація причин гідронефрозу дозволяє нирці відновити свої функції за рахунок великих резервних можливостей. У разі тривалої обструкції, поразки іншої нирки або приєднання інфекції прогноз гідронефрозу серйозний.

Попередити розвиток гідронефрозу дозволяє проходження періодичного обстеження в уролога з проведенням УЗД нирок, профілактика захворювань сечовивідних шляхів.